Расследование происшествий на производстве

– А чем именно опасен данный процесс или действие?

Наличие опасности далеко не всегда приводит к происшествиям. А реализовавшуюся опасность мы воспринимаем как происшествие с теми или иными последствиями.

Важно помнить:

А) опасность рождает риск;

Б) опасность априори присутствует в «опасном» процессе или действии.

– Что такое «Диаграмма ГАЛСТУК-БАБОЧКА»?

«Диаграмма ГАЛСТУК-БАБОЧКА» (ДГБ) – графическое изображение риска, на котором представлены следующие элементы и их взаимосвязи:

– опасность,

– риск-фактор,

– барьеры,

– инициирующее событие,

– опасное событие,

– возможные сценарии реализации риска.

Кроме того, как метод оценки и анализа рисков, ДГБ через визуализацию устанавливает связи между элементами риска и задает правила работы с ними.

Глава 1. Общепринятая практика расследования происшествий, термины и определения

1.1. Общепринятая практика, термины и определения

В крупных Компаниях при расследовании производственных происшествий используются внутренние локальные нормативные документы (далее ЛНД), регламентирующие сам процесс, используемые методы, термины и определения. Общим в правилах расследования является установление причин конкретного происшествия и разработка мероприятий, направленных на их устранение и недопущение аналогичных происшествий в будущем.

Причины происшествий в ЛНД различных компаний классифицируются как технические и организационные, непосредственные и корневые, основные и сопутствующие. Наиболее распространенная методология расследования происшествий, применяемая в крупных нефтегазовых компаниях, использует следующие основные понятия или их аналоги:

– Критический ФАКТОР;

– Непосредственная причина;

– Системная причина;

– Корректирующее мероприятие.

Указанные термины имеют следующие определения в Порядке расследования происшествий ООО «РН-АЭРО» (далее «Порядок РН-АЭРО») [3]:

КРИТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – действия и условия, которые непосредственно повлияли на ход событий и отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить тяжесть последствий;

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – обстоятельства (действия или условия), возникшие в результате определенных событий и повлёкшие за собой происшествие;

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – обстоятельства (действия или условия), создавшие условия для появления или проявления непосредственной причины происшествия;

КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: – мероприятия, направленные на устранение и предотвращение причин возникновения происшествий.

Также в Положении о расследовании происшествий в группе Газпром (далее «Положение Газпром») [4] используется термин:

ЗНАЧИМЫЙ ФАКТ – это факт, при отсутствии которого происшествие не случилось бы.

Несложно догадаться, что ЗНАЧИМЫЙ ФАКТ в «Положении Газпром» – это примерно то же, что КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР в «Порядке РН-АЭРО».

В Требованиях к проведению внутреннего расследования ООО «Газпромнефть-Снабжение» (далее «Требования ГПН-С») [12] так ОПРЕДЕЛЕНЫ ОСНОВНЫЕ/БАЗОВЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ – обстоятельства (действия или условия), создавшие условия для появления или проявления непосредственной причины происшествия. Данный термин также можно считать аналогом КРИТИЧЕСКОГО ФАКТОРА.

В регламенте по расследованию происшествий Иркутской нефтяной компании (далее «Регламент ИНК») [5] используются определения, близкие к приведенным выше терминам «Порядка РН-АЭРО»:

«…факторы, которые непосредственно могли повлиять на возникновение происшествия или отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или существенно уменьшить тяжесть его последствий. Указанные события (действия) являются КРИТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ПРОИСШЕСТВИЯ».

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – Обстоятельства (действия или условия), возникшие в результате действия или бездействия конкретных лиц и повлекшие за собой происшествие.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – Меры административного контроля системы управления ОТ и ПБ, оказавшиеся неэффективными для предотвращения происшествия или и вовсе отсутствовавшие.