Расследование происшествий на производстве

Вышеперечисленные термины и определения, используемые при расследовании происшествий, демонстрируют как значимые различия в подходах, так и ограниченное количество базовых смыслов, которые достаточно полно отражены в четырех вышеупомянутых терминах в редакции «Порядка РН-АЭРО».

Большой проблемой при практическом использовании в расследовании происшествий вышеперечисленных терминов является отсутствие общепринятой системы их применения, основанной на многочисленных всеми признанных примерах, правил формулирования, тестов на оценку корректности и уместности для каждого конкретного происшествия. Кроме того, хотя сама методология расследования происшествий, предполагающая:

– определение критических факторов или основных причин происшествия, построения цепочки событий – так, как это делается, например, в модели «Швейцарский сыр»[5] [6] (см. рис. 2.4),

– выявление по построенной цепочке событий непосредственных причин происшествия и генерирующих их системных причин,

– извлечение уроков,

– формирование корректирующих/реагирующих/предупреждающих и т. п. мероприятий,

в различных компаниях, как правило, базируется на методологии компании Du Pont[6] – в них при этом отсутствует как единство используемой терминологии, так и практики ее применения.

Расследование любого происшествия должно установить критический фактор, он же ключевая причина, он же основная причина и т. п. Но у происшествия практически никогда не бывает единственной причины, следовательно, необходимо иметь критерии, по которым можно отличить критический фактор от любых других обстоятельств. Аналогично, необходимо иметь критерии, чтобы различать непосредственные и системные причины происшествия. Одних определений терминов недостаточно, чтобы корректно в процессе расследования выявить критические факторы, непосредственные и системные причины и так далее. Например, под критический фактор, определяемый как:

– действия и условия, которые непосредственно повлияли на ход событий и отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить тяжесть последствий,

в любом происшествии с участием человека идеально подходит факт его рождения. Понятно, что если бы человека не было, то и данного происшествия с ним тоже не было бы. Или другой универсальный критический фактор – процесс, в ходе реализации которого произошло происшествие. Если случилось ДТП, то критический фактор – движение по автомагистрали, например. Если Вы споткнулись и упали на лестнице, то критический фактор – Ваше перемещение по лестнице.

Такие примеры «критических факторов», с одной стороны, абсолютно точны и соответствуют определению, с другой стороны – так же абсолютно бесполезны, поскольку на следующем этапе «устрани причину происшествия» иные корректирующие меры, кроме как отказаться от выполнения опасного процесса и/или сменить субъект не вытекают из таких «причин». Таким образом, получается, что в вышеизложенных примерах корректирующее мероприятие – это отказаться от передвижения по лестнице, по автомагистрали и/или отменить закон всемирного тяготения. Подобные решения, конечно, эффективны, но совершенно невыполнимы.

Разумеется, приведенные выше примеры – это своего рода гротеск, но с подобными проблемами при формулировании критического фактора во время проведения расследования сталкиваются все специалисты. Изучение кейсов расследования происшествия показывает, что на практике такая «глубина» – не редкость.

В расследовании происшествий часто рекомендуется использовать метод «5-ти почему» [7], разработанный для изучения коренных причин, формирующих ту или иную проблему. Умелое применение данного метода позволяет выявить «первопричину», но когда мы говорим о происшествии возникает еще как минимум два вопроса:

– выявленная «первопричина» – это причина непосредственная или системная?

– что делать с «причинами», которые мы получаем в виде дерева в ответах на 1-е почему, 2-е почему и так далее?

Общей проблемой применяемых в настоящее время методик расследования происшествий является отсутствие четких критериев для выделения из множества причин критического фактора(ов), основных причин и т. п. Не всегда корректно производится деление причин происшествия на непосредственные и системные. Кроме того, в актах расследования часто упоминаются факты, события и «причины», не имеющие отношения к происшествию, но выявленные в ходе расследования. Также отсутствуют критерии оценки полноты расследования, что влечет за собой отсутствие уверенности в том, действительно ли все имеющие отношение к происшествию причины установлены и для каждой ли из них предусмотрены в итоге корректирующие мероприятия.

Следствием вышеперечисленных проблем и недостатков при реализации используемых методов расследования происшествий являются в т. ч. следующие негативные последствия:

– ошибки в определении критических факторов и/или замена их на опасный процесс, в ходе которого случилось происшествие, или фиксация второстепенных фактов, часто не имеющих отношения к происшествию;