Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей.

Ассистированное лечение становится всё более необходимым в эпоху деинституционализации. В прошлом, когда большинство больных шизофренией находилось под присмотром в больницах, приём лекарств не был проблемой. Однако сейчас те, кого раньше госпитализировали, живут вне стен больниц, и примерно половина из них страдает анозогнозией, как описано в главе 1, поэтому не осознает своего заболевания. Многим необходимо ассистированное лечение или… угроза прибегнуть к нему. Это различие на самом деле важно, потому что опыт применения программ ассистированного лечения ясно показал, что, во-первых, они в реальности нужны далеко не всем больным, а во-вторых, большинство людей с шизофренией будет соблюдать медикаментозное лечение, только если им пригрозить вспомогательным лечением.

Ассистированное лечение бывает следующих видов:

1. Передача другому лицу прав по принятию важных медицинских решений в случае утраты дееспособности. Всё чаще люди, больные разными заболеваниями, находясь в хорошем самочувствии, оставляют указания, как поступить в случае, если им станет хуже. В некоторых штатах люди с тяжёлыми психическими расстройствами в период ремиссии могут подписать предварительное распоряжение о том, что их следует лечить в случае ухудшения состояния (в этом случае это будет формой ассистированного лечения) или что лечить нельзя. Такие распоряжения также известны как «контракты Одиссея», названные в честь древнегреческого героя, который, проплывая мимо острова смертельно опасных соблазнительных сирен, приказал своей команде привязать его к мачте и не отпускать, что бы он ни говорил и ни приказывал, пока корабль не минует остров.

Эффективность такого подхода в качестве ассистированного лечения не изучалась. Одна из возможных проблем заключается в том, что такие указания могут быть подписаны людьми, которые в этот момент не понимают, что болеют. В штатах, где подобные «договоры» должны быть заверены психиатром, заверение могут проводить те из них, кто категорически против ассистированного лечения при любых обстоятельствах. В таких случаях эти «договоры» станут препятствием для необходимого лечения, а не формой помощи. Такое уже случилось несколько раз в Онтарио (Канада).

2. Ассертивное ведение пациента. Кураторы активно разыскивают пациентов, которые не приходят на приём к врачу. Самый известный пример такого подхода – программа ассертивного внебольничного лечения (англ. Program of Assertive Community Treatment). Многочисленные исследования показали, что подобные программы помогают сократить количество дней повторной госпитализации. В рамках исследования, проведённого в Балтиморе среди бездомных людей с тяжёлыми психическими расстройствами, 77 человек проходили лечение по программе ассертивного внебольничного лечения, а 75 других были направлены на традиционное амбулаторное лечение. В течение следующего года первые провели меньшее количество дней в больнице (35 против 67), меньше дней жили на улице (10 против 24) и меньше дней находились в тюрьме (9 против 19). Кроме того, участники программы стали тщательнее следить за приёмом лекарств (как периодически, так и в целом) – с 29 % в начале исследования до 55 % через год. Однако «примерно одна треть испытуемых не соблюдала режим в любой момент времени». Таким образом, ассертивное ведение пациентов может оказаться эффективным методом ассистированного лечения для некоторых пациентов, но не для всех.

3. Представитель получателя пособия. Для оказания помощи в управлении денежными средствами чек, который пациент получает по инвалидности, может быть направлен его семье, куратору или психиатрической клинике, которые имеют право выступать представителями получателя пособия. Исследования показали, что помощь доверенного лица сокращает количество дней госпитализации, дней, проведённых на улице, и способствует активной борьбе с зависимостью от психоактивных веществ. Однако пока неизвестно, насколько это отражается на соблюдении режима приёма лекарств, поскольку исследования на эту тему не проводились. При этом можно предположить, что данное влияние сработает, потому что, если поставить перед пациентом условие, при котором он получит чек только после инъекции антипсихотика длительного действия, вряд ли он откажется. Известна ситуация, когда апелляционный суд США постановил, что мужчина с эпилепсией и пограничной умственной отсталостью не имеет права на получение пособия, пока не продемонстрирует соблюдение режима приёма противоэпилептических препаратов.