Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей.

Во второй половине XIX века различные подтипы болезни, которую мы сейчас называем шизофренией, были описаны как отдельные заболевания. Так, параноидный психоз был первоначально выделен в 1868 году, гебефрения – в 1871 году, а кататония – в 1874-м. В 1896 году Эмиль Крепелин объединил эти три заболевания и назвал их dementia praecox (раннее слабоумие), а уже в 1911-м Блейлер ввёл термин «шизофрения», добавив подтип – простая шизофрения.

В течение многих лет эти подтипы шизофрении продолжали широко использоваться в диагностике. Их разделение основывалось исключительно на симптомах заболевания. Так, параноидная шизофрения характеризовалась бредом и/или галлюцинациями на тему преследования и, что фиксировалось гораздо реже, – величия. Гебефреническая форма шизофрении, относящаяся согласно номенклатуре DSM-IV к «дезорганизованному подтипу», имела в качестве преобладающих симптомов дезорганизованную речь, дезорганизованное поведение, а также уплощённый или неадекватный аффект. Кататоническая шизофрения диагностировалась, когда среди ярких признаков заболевания преобладали поведенческие нарушения, такие как принятие специфических поз, ригидность, ступор и часто мутизм. Стоит отметить, что сейчас этот подтип встречается редко. Простая шизофрения, не включённая в DSM-IV в виде отдельного подтипа, характеризуется постепенной потерей интереса и инициативы, замкнутостью, притуплением эмоций и отсутствием бреда или галлюцинаций.

Несмотря на широкое использование этих подтипов, их обоснованность и полезность весьма сомнительны. Лишь немногие пациенты однозначно попадают в тот или иной подтип, у большинства же наблюдается определённое сочетание симптомов. По этим причинам данные подтипы шизофрении были исключены из американской классификации DSM и европейской классификации МКБ и больше не используются.

Вероятно, наиболее обоснованным является разделение шизофрении на дефицитарную и недефицитарную, предложенное доктором Уильямом Карпентером и другими в 1988 году. У этой идеи появилось много последователей. Дефицитарная шизофрения – это шизофрения, при которой преобладают негативные симптомы. Человек имеет ограниченный (уплощённый) аффект и сниженную социальную активность, мало говорит и почти ничем не интересуется. Позитивные симптомы, такие как бред и галлюцинации, могут присутствовать, но они не так заметны, как негативные. Примерно 15 % людей с шизофренией относятся к дефицитарному подтипу, и их, как показали исследования, можно отличить от других людей с шизофренией с помощью нейропсихологических тестов, изучения семейного анамнеза (как правило, в роду имеются случаи шизофрении), сезона рождения (преобладает лето), генетических данных и сывороточных маркеров воспаления. Дефицитарная шизофрения также имеет тенденцию быть устойчивой к лечению. Имеет ли этот подтип шизофрении другую причину возникновения, ещё предстоит выяснить.

Другие исследователи утверждают, что попытки выделить в шизофрении подтипы на основе клинических симптомов – пустая трата времени. Это следует делать, опираясь на наличие специфических биологических признаков, называемых эндофенотипами, – электрофизиологических, нейровизуализационных или когнитивных отклонений. Таким образом, все пациенты с определёнными когнитивными нарушениями будут рассматриваться как один из подтипов.

Спектр шизофрении: все мы больны?

Где заканчиваются границы шизофренического спектра? На самом деле существует не так много белых пятен на карте диагностики, но та смутная дымка, которая окутывает границы шизофрении, уже долго рождает горячие споры. Исследователи, изучающие эту область, должны обладать высокой терпимостью к двусмысленности.

Всё чаще становится очевидным, что резко выраженная шизофрения – это лишь один из концов спектра. Другие его области включают в себя следующие расстройства.

Бредовое расстройство. Больные испытывают бред, но не соответствуют всем критериям шизофрении. Среди бредовых идей распространены параноидальные (убеждённость больного, что за ним следят), бредовые идеи ревности (например, убеждённость в том, что партнёр неверен), эротоманические (убеждённость больного в том, что в него влюблён известный человек) или соматические (больной считает, что смертельно болен). Отличительной чертой этого расстройства является то, что бред, хоть и не соответствует действительности, при этом для больного является обоснованным. В остальном функционирование человека не нарушено, а галлюцинации либо отсутствуют, либо не выражены.

Точная связь бредовых расстройств с шизофренией до сих пор не определена. Большинство клиницистов и исследователей подозревают, что бредовые расстройства являются менее развитой формой шизофрении, но это не доказано. Бредовое расстройство включено в DSM-V.