СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Основная группа препаратов, используемая при СИБР – внутрикишечные антибиотики (Плотникова Е. Ю., 2013; Полуэктова Е. А., 2013; Кучерявый Ю. А., 2010). Стоит признать, что при отсутствии воздействия на причину успешное патогенетическое лечение является временным, что подтверждается на примере терапии рифаксимином. Частота рецидива СИБР после эффективной терапии рифаксимином достигала 44 % спустя 9 месяцев (Gabrielli M., 2011).

Многие авторы (Кучерявый Ю. А., 2014; Lauritano E. C., 2008) отдельно останавливаются на очевидном выводе – прогноз СИБР и риск его рецидива после успешной антибиотикотерапии зависит, прежде всего, от терапевтического воздействия на первичное фоновое заболевание, которое способствовало контаминации тонкой кишки. Gabrielli M. (2013) справедливо указывает, что рецидив СИБР в случае сохранения предрасполагающих причин часто приводит к хронизации процесса и сложной, а порой невозможной, консервативной коррекции.

Таким образом, мы не встречали литературных данных, где описывалась бы этиотропная терапия. На наш взгляд проблема СИБР у больных с функциональной патологией ЖКТ во многих случаях обусловлена повреждением конкретной анатомической структуры, а именно, баугиниевой заслонки и является проблемой хирургической.

Мы не встречали отечественных исследований, посвященных проблеме этиотропного воздействия на синдром избыточного бактериального роста у пациентов с доказанной недостаточностью баугиниевой заслонки. Немногочисленные зарубежные работы (Oren Zaidel, 2003; Larry S Miller, 2012) посвящены лишь констатации факта наличия СИБР при НБЗ.

Поэтому нами поставлена была цель исследования – определение синдрома избыточного бактериального роста тонкой кишки у пациентов с доказанной недостаточностью баугиниевой заслонки и после ее хирургической коррекции.

Исследование проводилось на базе хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12 г. Нижнего Новгорода» в период с сентября 2014 г. по декабрь 2014 г. В основную группу вошли 20 пациентов (16 женщин, 8 мужчин, возраст от 23 до 57 лет) с доказанной по результатам ирригоскопии недостаточностью баугиниевой заслонки. Всем пациентам основной группы выполнена баугинопластика по методикам проф. Мартынова В. Л. Также сформирована контрольная группа из 20 пациентов (11 женщин 9 мужчин, возраст от 28 до 49 лет), которым с целью диагностики болезней толстой кишки была проведена ирригоскопия, по результатам которой илеоцекальный клапан оказался состоятельным.

Симультанно пациентам основной группы выполнялась аппендэктомия. Удаленный червеобразный отросток направлялся на гистологическое исследование. В случае интраоперационной диагностики мезаденита брыжейки подвздошной кишки измененный лимфоузел резецировался, выполнялся бакпосев со среза лимфоузла и его гистологическое исследование.

Подготовка к ирригоскопии производилась двое суток и заключалась в запрещении приема пищи, содержащей шлаки, в постановке высоких клизм общим объемом от 1,5 до 3 литров 3–4 раза в день. Обязательным является тщательное опорожнение слепой кишки от кишечного содержимого, так как наличие его в виде замазкоподобной массы может препятствовать прохождению рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку при несостоятельности баугиниевой заслонки. Это может привести к ложноотрицательному заключению. Необходимо тугое наполнение слепой кишки рентгеноконтрастным веществом. Принципиально важным является повторное рентгенологическое исследование после дефекации, так как во время дефекации в кишке создается максимальное давление, что при несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата будет сопровождаться выраженным забросом рентгеноконтрастного вещества в подвздошную кишку.

Нами интраоперационно проводилась дигитальная диагностика недостаточности баугиниевой заслонки. В норме щель тонко-толстокишечного перехода не более 2 см и не пропускает первый палец левой кисти хирурга. В условиях НБЗ в среднем этот переход имеет диаметр 3–3,5–4 см, что определяет почти беспрепятственное прохождение 1 пальца левой кисти (так удобно) хирурга в подвздошную кишку. Методика заключается в следующем: после выделения илеоцекального угла из правой подвздошной ямки хирург 1 пальцем левой кисти приближает участок латеральной стенки восходящей ободочной кишки, расположенный напротив илеоцекального соустья, к данному соустью и пытается внедрить его и палец в подвздошную кишку. При его внедрении в подвздошную кишку, по нашему мнению, диагноз НБЗ установлен. При невозможности выполнения данной манипуляции диагноз НБЗ можно отвергнуть.

С целью определения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пациентов основной группы выполнялись прямые и косвенные методы диагностики.