СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Мобилизация концевого участка кишки. В 3 см от раскрытого компрессионного межкишечного анастомоза кишка прошита аппаратом УКЛ-60. Терминальный участок кишки отсечен ниже линии скрепочных швов (рис. 72). Линия механических швов перитонизирована (рис. 73). Мышечно-апоневротический дефект передней брюшной стенки ушит отдельными узловыми швами. Швы на кожу и подкожную клетчатку. Центр раны на протяжении 3 см не ушивался. В подкожную клетчатку поставлен тампон. Асептическая наклейка (рис. 74). Послеоперационный период гладкий. В удовлетворительном состоянии 28.09.10 г. выписана на амбулаторное наблюдение у хирурга. Таким образом, тяжелая внутрибрюшиная реконструктивно – восстановительная операция не потребовалась (рис. 75).

Рис. 70. Колостома для реконструкции

Рис. 71. Двумя полуовальными разрезами сигмовидная кишка, выведенная на стому, выделена из окружающих тканей

Рис. 72. Участок сигмовидной кишки, выведенный на стому, резецирован

Пример 3 по формированию ОМКА (тонко-толстокишечного). Больной К., 78 лет, история болезни № 12591 находился на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ НО «ГКБ № 12» с 17.11.08 г. по 22.12.08 г. с диагнозом «Рак слепой кишки Т3N1M0. Хроническая анемия тяжелой степени. ИБС, ПИКС, НК2 (NYNA 3 фк). Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет второго типа, стадия субкомпенсации».

Рис. 73. Линия механических швов перитонизирована

Операция 10.12.08 г. лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, наложение компрессионного илеотрансверзоанастомоза. Учитывая тяжелую анемию, возраст больного, выраженную раковую интоксикацию, наличие кишечного содержимого в подвздошной кишке, риск наложения прямого илеотрансверзоанастомоза признан высоким, наложен ОМКА с выведением разгрузочной илеостомы. Гистологическое исследование № 17196 / 17205 от 19.12.08: прорастающая все слои аденокарцинома толстой кишки высокой степени дифференцировки. Послеоперационный период без осложнений, илеостома раскрыта на 3 сутки, рана зажила первичным натяжением. Выписан на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, стул-через илеостому. При контрольном осмотре через 7 дней после выписки больной отмечает появление первого стула через прямую кишку. Еще через три дня отметил отхождение металлической конструкции естественным путем. При повторной госпитализации через 4 месяца выполнена рентгеноскопия барием, введенным через зонд в илеостому (рис. 76).

Рис. 74. Узловой шов раны. Тампонирование подкожной клетчатки средней трети раны (места нахождения стомы) с целью профилактики нагноения

Выявлено прохождение бария в левую половину ободочной кишки и в конечный отдел подвздошной кишки. Илеостома закрыта оперативным путем внебрюшинным способом путем ее выделения двумя окаймляющими разрезами. Гладкий послеоперационный период. Выписка из стационара на 10 сутки после операции.

Рис. 75. Реконструкция колостомы закончена

Таким образом, тяжелая внутрибрюшинная реконструктивно-восстановительная операция не потребовалась. Но в дальнейшем при определении индикана мочи (качественная реакция положительная), проведение водородного дыхательного теста выявлен СИБР, что подтверждает отсутствие арефлюксности данной методики формирования тонко-толстокишечного анастомоза.

Рис. 76. Через еюностому введен контраст, который поступает в подвздошную кишку и ободочную кишку – анастомоз проходим

Продолжая анализ характеристик ОМКА, мы выявили следующие недостатки:

– концы трубочек остаются в ранах от проколов в линии шва между серозными оболочками, что мешает заживлению раны; в некоторых случаях при значительной толщине стенки кишки отсутствует достаточной компрессии тканей стенки кишки, что обуславливает длительное нераскрытие анастомоза до 1,5 месяцев, а в некоторых случаях отсутствие раскрытия анастомоза;

– трубочки рассчитаны на постоянный диаметр раскрывающегося анастомоза;

– не во всех наблюдениях формирования ОМКА удалось создать достаточную равномерную компрессию стенок соединяемых петель кишок (рис. 77).

Рис. 77. Препарат области предполагаемого анастомоза. В просветах соединяемых петель кишечника находятся связанные между собой металлические трубочки, которые неравномерно и недостаточно сдавливают стенки кишок в месте планированного раскрытия ОМКА

Для достижения равномерной и достаточной компрессии тканей стенок соединяемых петель кишок нами усовершенствован ОМКА (Патент РФ № 146199 по заявке 2014111791 / 14, 27.03.2014. Опубликовано 10.10.2014. Бюл. № 28 «Устройство для формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза». Авторы: Мартынов В. Л., Семенов А. Г., Авдеев А. С., Курилов В. А.).