СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Пример 1 по формированию ОМКА (толсто-толстокишечного) Больной З., 66 лет, история болезни № 3130 поступил в хирургическое отделение ГБУЗ НО «ГКБ № 12» 11.12.08 г. в экстренном порядке с клиникой кишечной непроходимости. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются раздутые петли кишечника.

Рис. 61. Между приводящим отделом (1) и отводящим отделом четко определяется линия раскрывшегося анастомоза (2)

11.12.08 г. в связи с неэффективностью консервативной терапии и нарастанием явлений толстокишечной непроходимости больной взят в операционную. Операция № 339-лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, наложение компрессионного отсроченного сигмо-сигмоанастомоза. На операции обнаружено балонообразное расширение сигмовидной кишки до 15 см в диаметре. Кишка образует петлю до 70 см длиной с перекрутом у основания на 360°. Заворот устранен. Стенка кишки истончена, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки тромбированы. Выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с наложением отсроченного компрессионного сигмосигмоанастомоза «бок в бок». Проксимальный отдел сигмовидной кишки выведен в виде одноствольной колостомы в левом мезогастрии.

Приводим описание и фотоснимки хода операции (рис. 62–69).

Рис. 62. После лапаротомии сигмовидная кишка в состоянии заворота выведена в рану

Рис. 63. Выполнена деторзия сигмовидной кишки

Рис. 64. После деторзии жизнеспособность сигмовидной кишки остается сомнительной

Рис. 65. Мобилизация сигмовидной кишки

Рис. 66. Препарат сигмовидной кишки

Рис. 67. Этап проведения металлических трубок по лигатуре в просвет соединяемых кишок

Послеоперационный период осложнился развитием ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрацией кишечника, по поводу чего 17.12.08 г.произведена экстренная релапаротомия, рассечение спаек, интубация тонкого кишечника. Компрессионный анастомоз состоятелен. В послеоперационном периоде – нагноение операционной раны. С 22.12.08 г. (на 11 сутки после наложения компрессионного отсроченного анастомоза) отмечен первый стул через естественный анус, после чего резко уменьшилось выделение кишечного содержимого через колостому. 25.12.08 г. естественным путем отошли из просвета кишечника металлические трубки. Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию, у больного нарастали признаки полиорганной недостаточности, развился ДВС-синдром, на фоне прогрессирования которых 30.12.08 г. наступила смерть. При исследовании зоны компрессионного анастомоза выявлена его состоятельность, просвет анастомоза диаметром 3,5 см.

Пример 2 по формированию ОМКА (толсто-толстокишечного).

Пациентка А., 72 года, потупила в хирургическое отделение ГБУЗ НО «ГКБ № 12» 01.06.2010 г. через 36 часов после начала заболевания с клиникой толстокишечной непроходимости, подтвержденной рентгенологически (рис. 68).

Сопутствующие заболевания – хроническая анемия тяжелой степени, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 степени, риск 3. 02.06.10 г. через 6 часов после поступления в экстренном порядке пациентка оперирована. На операции выявлена опухоль сигмовидной кишки с явлениями толстокишечной непроходимости. Выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью по типу операции Гартмана с формированием толсто-толстокишечного отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (ОМКА) и выведением разгрузочной колостомы. Патогистологическое исследование № 6953 / 62 от 04.06.10 г. – коллоидный рак толстой кишки. Бактериологическое исследование мазка с линии анастомоза – выделена Е. Соli 10⁸ КОЕ. На 8 сутки стали отходить газы и стул естественным путем, отделяемого через колостому нет. 24.06.10 г. выполнена рентгеноскопия ободочной кишки с использованием ЭОП. В проксимальный участок ободочной кишки, выведенный на противоестественный анус, через зонд введено 300 мл жидкого бария. Небольшая часть контраста идет в приводящий отдел, основная – в оставшуюся часть сигмовидной кишки и в прямую кишку через раскрывшийся компрессионный анастомоз, что подтверждено на рентгенограммах (рис. 69). 29.06.10 г. выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение у онколога.

Рис. 68. Рентгенологическая картина толстокишечной непроходимости

Через три месяца 13.09.10 г.пациентка поступает в ГБУЗ НО «ГКБ № 12» с диагнозом Колостома для реконструкции (рис. 70), история болезни № 4498. 16.09.10 г. выполнена операция – закрытие колостомы: двумя полуовальными разрезами участок ободочной кишки, выведенный на стому, острым путем выделен из кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, брюшины (рис. 71). Края кожи над стомой ушиты (для профилактики инфицирования раны) непрерывным швом.

Рис. 69. Фистулограмма-контраст поступает в приводящий и отводящий отделы ободочной кишки – анастомоз раскрыт