Старение. Профессиональный врачебный подход

   Эхокардиографическое подтверждение кальциноза створок аортального клапана, уменьшение амплитуды их раскрытия является фактически универсальным при наличии гипертрофии левого желудочка. Проведение допплер-эхокардиографии позволяет вычислить градиент давления на уровне аортального клапана и площадь аортального отверстия и, таким образом, можно существенно оценить тяжесть аортальной клапанной обструкции. Доказательством гипертрофии левого желудочка также могут служить ЭКГ-методы, однако «нормальная» ЭКГ не исключает наличия аортального стеноза. Проведение катетеризации сердца и коронарной артериографии оправданно именно из-за частого сочетания аортального стеноза и ИБС. Абсолютным показанием к оперативному лечению является возникновение клинических симптомов аортального стеноза. Медикаментозное лечение не только почти всегда неэффективно, но может быть даже опасным.

   Вазодилататоры и диуретики следует назначать только по строгим показаниям и очень осторожно, а сердечные гликозиды – только при увеличении левого желудочка или при фибрилляции предсердий, однако последняя не характерна для изолированного («чистого») аортального порока. Протезирование аортального клапана может проводиться с оправданным риском даже у больных с дисфункцией левого желудочка, так как улучшает не только выживаемость, но и качество жизни этих больных (продолжительность жизни увеличивается на 10–15 лет). У больных с высо ким риском наркоза и протезирования клапана методом выбора является проведение катетерной баллонной вальвулопластики. Однако баллонная вальвулопластика аортального клапана в отличие от его протезирования не влияет на прогноз заболевания.

   Аортальная недостаточность возникает вследствие поражения клапана и/или корня аорты. Причиной «чистой», т. е. изолированной аортальной недостаточности является идиопатическое расширение аорты, расширение аорты при артериальной гипертензии, синдром Марфана, сифилитический аортит, ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилит. «Чистая» аортальная недостаточность отмечается примерно у 30 % больных. Если имеется сопутствующий стеноз устья аорты – причиной является поражение клапана (до 60 % случаев): ревматизм, инфекционный эндокардит, травмы грудной клетки, «склеротическое» повреждение. Аортальная регургитация вследствие различных причин, в том числе и системной артериальной гипертензии, обычно диагностируется в процессе клиническог о обследования. При аускультации выслушивается ранний диастолический шум с punctum maximum в точке Боткина. Лучше выслушивать его в положении больного сидя с наклоном вперед во время задержки дыхания на выдохе. Продолжительность диастолического шума коррелирует со степенью недостаточности. Эхокардиография и допплер-эхокардиография помогают в оценке тяжести нарушений гемодинамики. У больных без клинических проявлений недостаточности кровообращения прогноз благоприятный. После возникновения стенокардии напряжения средняя продолжительность жизни около 4 лет, а после появления признаков недостаточности кровообращения – примерно 2 года. Хирургическое лечение лучше проводить до появления клинических признаков недостаточности кровообращения.

   Результаты протезирования аортального клапана при аортальной регургитации хуже, чем при аортальном стенозе, что может быть частично объяснено уменьшением функции левого желудочка. Как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности возможно проведение и медикаментозного лечения (в отличие от одноименных клапанных стенозов): терапия вазодилататорами и дигиталисом помогает контролировать застойную сердечную недостаточность.

   В отличие от митрального стеноза причины возникновения митральной недостаточности чрезвычайно многообразны. Повреждение любого отдела левой половины сердца (левое предсердие или левый желудочек, митральное кольцо, створки митрального клапана, хорды и папиллярные мышцы) может привести к возникновению митральной недостаточности. Этиологическими факторами митральной недостаточности могут быть ревматизм, инфекционный эндокардит, системная красная волчанка и другие диффузные заболевания соединительной ткани, травма сердца, разрыв хорд (спонтанный – «первичный» или вследствие каких-либо заболеваний), ишемия или инфаркт папиллярных мышц, дилатация левого желудочка, кальцификация митрального клапанного кольца, и наконец, одной из самых частых причин митральной недос таточности является пролапс митрального клапана.