Старение. Профессиональный врачебный подход

   При возникновении фибрилляции предсердий оправданно применение сердечных гликозидов. У лиц пожилого возраста аускультативная картина митрального стеноза имеет не которые особенности: тоны сердца менее звучные, настоящее усиление 1-го тона отмечается лишь в 1/3 случаев, диастолический шум более короткий. Редкое по сравнению с лицами молодого возраста выявление пресистолического шума объясняется снижением сократительной функции предсердий, а также выпадением активной систолы предсердий при развитии их фибрилляции или мерцания, тем более при тахикардии. Важно помнить, что у больных атеросклеротическим кардиосклерозом при развитии мерцательной аритмии (в отличие от митрального стеноза) увеличения левого предсердия не наблюдается. Встречаются и так называемые афонические («немые») формы митрального стеноза. В этих случаях отсутствует типичная «митральная мелодия», в частности диастолический шум. Обычно это наблюдается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, тахисистолической формой мерцательной аритмии, сопутствующей трикуспидальной недостаточностью. Улучшение состояния больного может создать условия для выявления типичных аускультативных пр изнаков. Однако если афоничность порока обусловлена выраженными морфологическими изменениями клапанного аппарата сердца (обызвествление створок, отсутствие их подвижности, обширные сращения), то уменьшение признаков сердечной недостаточности не ведет к появлению (усилению) типичного диастолического шума.

   Классическая «митральная мелодия» у таких больных трансформируется следующим образом: тон открытия митрального клапана выслушивается непостоянно или вообще исчезает; протодиастолический шум становится мягким, высокочастотным и низкоамплитудным, иногда исчезает полностью, хлопающий 1-й тон также может отсутствовать, иногда появляется высокочастотный систолический шум. Эти случаи с полным основанием можно отнести к так называемым «систолическим вариантам» митрального стеноза (Л.М. Фитилева, 1968). Опыт кардиохирургов свидетельствует, что подобные ситуации у больных, подвергающихся оперативному лечению, встречаются нередко. Эхокардиография – основной метод инструмент альной диагностики митрального стеноза.

   К признакам митрального стеноза относятся: параллельное движение створок митрального клапана, снижение скорости диастолического прикрытия передней створки и уменьшение амплитуды ее раскрытия, утолщение и кальциноз створок. Следствием митрального стеноза являются увеличение левого предсердия, увеличение и гипертрофия правого желудочка. Также с помощью эхокардиографии можно выявить признаки легочной гипертензии. В двухмерном режиме можно измерить размеры митрального отверстия, а с помощью допплеровского исследования – вычислить градиент давления на уровне митрального клапана.

   При сочетании эхокардиографии с нагрузочными тестами можно выявить преходящие нарушения локальной сократимости миокарда, которые свидетельствуют об эпизодах ишемии миокарда. Лечение – оперативное. При наличии противопоказаний к проведению митральной комиссуротомии или протезированию клапана операцией выбора становится катетерная балл онная митральная вальвулопластика.

   ИБС при хронических обструктивных заболеваниях легких

   Еще одним примером сочетанного протекания нескольких нозологических форм является ИБС и ХОБЛ. Рост данной бинарной патологии в современных условиях вполне закономерен: возрастающий темп жизни, увеличение частоты стрессорных ситуаций, неблагоприятная экологическая обстановка, достигающая в ряде регионов степени «экоцида». Так как полиморбидность является одной из характерных черт современной клиники внутренних болезней, а ишемическая болезнь сердца и хронические обструктивные заболевания легких остаются наиболее распространенными заболеваниями в зрелом и более старших в озрастных группах населения развитых стран, сочетание этих болезней взаимоотягощает друг друга, что в результате приводит к ранней инвалидизации и смерти. Среди ХОБЛ ведущее место принадлежит хроническому бронхиту, а из них у 25 % больных выявляются обструктивные нарушения вентиляции.