Старение. Профессиональный врачебный подход

   Ухудшение течения ИБС наиболее часто возникает при таких синдромах язвенной болезни и заболеваниях желчнокаменной болезнью, как упорные боли в животе, многократная рвота, а также язвенное кровотечение. Эти синдромы и осложнения могут сопровождаться ухудшением течения стенокардии, появлением абдоминально-кардиального синдрома, и даже развитием инфаркта миокарда. У больных с заболеваниями органов пищеварения при сочетании с ИБС давящие боли в груди, возникающие по мере усиления болей в животе, не проходящие после купирования болей в животе (абдоминально-кардиальный синдром), могут отражать развитие инфаркта миокарда, усиление коронарной недостаточности, а также могут являться отражением дистрофических измене ний некоронарогенной природы. Разнообразные боли в области сердца при заболевании органов пищеварения отмечаются у 15–20 % больных и получили название абдоминально-кардиального синдрома (АКС) и расцениваются как рефлекторная стенокардия.

   Однако нередко причиной АКС могут являться дистрофические процессы в миокарде либо иррадиация болей из органов пищеварения. Очевидно, что в ряде случаев неоднозначная трактовка этиологии АКС у пожилых лиц может явиться причиной ошибочного диагноза ИБС. У больных с АКС боли в области сердца, как правило, носят тупой, ноющий, колющий характер, не зависящий от физической нагрузки, возникают, как правило, на фоне основного заболевания, сопровождающего развитие диспептических расстройств, не купирующихся приемом нитратов. АКС почти всегда сопровождается вегетативными нарушениями, которые проявляются в эмоциональной лабильности, вегетативных кризах. Одышка развивается при АКС не часто и обычно носит субъективный характер. Одной из основ ных причин АКС у больных старших возрастных групп, как правило, является эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь. Особый интерес представляет сочетание АКС и поражений желчновыделительной системы у пожилых пациентов. Наибольшее распространение в старшей возрастной категории имеет хронический некалькулезный холецистит и желчнокаменная болезнь.

   Провоцируемые боли носят название холецистокардиальный синдром, известный со времен С.П. Боткина и иногда называемый его именем. Однако, по мнению многих авторов, всего лишь в 1 % случаев холецистита у пожилых пациентов отмечается рефлекторная стенокардия. Гораздо чаще болевой синдром в области сердца носит неврогенный характер или зависит от дистрофических изменений миокарда. Интересно, что у детей, страдающих желчнокаменной болезнью, холецистокоронарный синдром не наблюдается (нет атеросклероза коронарных артерий!). У большей части больных преобладают явления кардиа лгии. Преобладают лица женского пола с невротическими расстройствами. Боли локализуются в области верхушки сердца, носят ноющий, тупой, кратковременный колющий или режущий характер (продолжительность может быть часами и даже днями), боли не связаны с физическими усилиями, не снимаются нитроглицерином.

   Установлено, что у больных пожилого возраста при сочетании ИБС и поражения желчновыделительной системы преобладает гипокинетический тип желчевыделения, в основе которого лежит снижение тонуса желчного пузыря и нарушение его сократительной способности, что приводит к увеличению количества остаточной желчи в пузыре после сокращения, т. е. развитию желчезастойного синдрома (гипотонической билиарной дискинезии). У больных сочетание патологии желчевыводящей системы и ИБС требует длительного применения нитратов или антагонистов кальция. Применение этих препаратов приводит к понижению тонуса желчного пузыря и желчевыводящих путей, уменьшает сократительную способность желчны х путей, которая способствует развитию желчезастойного синдрома и может приводить к развитию воспалительного процесса в билиарной системе и ускорению камнеобразования.

   Частота сочетания ИБС и диафрагмальной грыжи в пожилом и старческом возрасте составляет более 40 %. Причинами возникновения диафрагмальной грыжи в пожилом и старческом возрасте являются изменение мышечно-связочного аппарата, образующего пищеводное отверстие диафрагмы, частое натуживание (при запорах), способствующее повышению внутрибрюшного давления.