Старение. Профессиональный врачебный подход

   Очень часто диафрагмальная грыжа в пожилом возрасте проявляется болями в эпигастрии или за грудиной, что нередко принимается за стенокардию, особенно в отсутствие изжоги и отрыжки. Иногда боли появляются или усиливаются в клиностатическом положении после еды. Нередко у пациентов старших возрастных групп первым симптомом диафрагмальной грыжи может явиться анемизация вследствие скрытых кровопотерь, обусловленных диафрагмальной грыжей. Диагноз базируется на данных рентгенологического и эндоскопического обследования. Для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в амбулаторных условиях может быть использована диагностическая проба с нифедипином. Известно, что нифедипин обладает выраженным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру (т. е. снижает тонус нижнепищеводного сфинктера), что при сочетанной патологии (ИБС и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) может приводить к развитию болевого синдрома.

   Среди разнообразной полиорганной патоло гии у людей пожилого и старческого возрастов нередкими являются различные варианты сочетаний ишемической болезни сердца (ИБС) и патологии гепатобилиарной системы. Эти варианты «дуэтов» могут проявляться следующим образом:

   ● ИБС и желчнокаменная болезнь (ЖКБ) с клиническими признаками калькулезного холецистита и без них;

   ● ИБС: постинфарктный кардиосклероз с явлениями недостаточности кровообращения II–III стадии и «застойной печенью»;

   ● ИБС: острый инфаркт миокарда левого желудочка с резким падением сердечного выброса, артериального давления с развитием кардиогенного шока, аритмогенного коллапса, что приводит к ишемии гепатоцитов, некрозу и даже инфаркту печени, а в некоторых случаях – к печеночной энцефалопатии;

   ● ИБС: острый инфаркт правого желудочка приводит к венозному застою в печени с переполнением кровью центральных вен, центральной части долек;

   ● ИБС: постинфарктный кардиосклероз с длительной хронической застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), что приводит к формированию кардиального цирроза печени (псевдоцирроз);

   ● ИБС: постинфарктный кардиосклероз с ЗСН у больных хроническим алкоголизмом являются причинами развития цирроза печени смешанного генеза (кардиального и алкогольного).

   Сочетание ИБС и ЖКБ является довольно частым у лиц пожилого и старческого возраста, преимущественно у женщин. Как правило, в этих случаях речь идет о значительных нарушениях липидного обмена, являющихся одним из ведущих и общих факторов риска в развитии как ИБС, так и ЖКБ.

   Нередко больные госпитализируются с обострением хронической ИБС и указанием в анамнезе на холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита с развитием механической желтухи или без нее. Известны сложные клинические ситуации, при которых типичная стенокардия коронарогенного генеза сочетается с рефл екторной стенокардией в связи с обострением хронического холецистита.

   В ряде случаев ведущим клиническим симптомом является приступ печеночной колики, вслед за которым возникают боли в области сердца или за грудиной, нередко с характерной иррадиацией в левую руку, левую лопатку, в челюсть, которые уменьшаются или купируются нитроглицерином. Наш опыт свидетельствует о значительных трудностях дифференциальной диагностики ведущего заболевания – ИБС в форме не только стенокардии, но и появления очаговой дистрофии миокарда с нарушениями ритма и проводимости, документированных электрокардиографически (ЭКГ), в сочетании с калькулезным холециститом в фазе обострения. В этих наблюдениях приходится решать проблему о генезе ангинозного статуса, изменений миокарда не только в плане диагностики и утверждения положения о сложном механизме развития этой патологии, но и о лечебной тактике, включая вопрос о хирургическом вмешательстве, в том числе о холецистэктомии.

  В ряде случаев у больных ИБС, стенокардией при ультразвуковом обследовании обнаруживаются множественные конкременты в желчном пузыре или желчных путях. Однако клинических признаков желчнокаменной болезни в этих наблюдениях не отмечалось. Вместе с тем, несмотря на ведущую роль ИБС, проявляющуюся стабильной и нестабильной стенокардией, отрицать роль рефлексогенной зоны в области желчного пузыря достаточно трудно.