Старение. Профессиональный врачебный подход

   Достаточно часто отмечается сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) со злокачественными новообразованиями, такими как ра к легкого, рак желудка, гемобластозы, рак предстательной железы, рак молочных желез, опухоли челюстно-лицевой области и т. д. По данным разных авторов, диапазон частоты встречаемости сочетания ИБС и злокачественных опухолей очень велик и колеблется в пределах от 30 до 95 %. По-видимому, этот статистический размах можно объяснить отсутствием учета возрастного фактора. Можно предположить, что с увеличением возраста увеличивается и частота сочетания данных нозологий.

   Необходимо также отметить, что сочетание злокачественных новообразований с ИБС встречается почти в 2 раза чаще, чем диагностируется при жизни. Поэтому очевидна актуальность своевременной прижизненной диагностики сочетания ИБС со злокачественными опухолями. И в данной клинической ситуации равно важно как заподозрить наличие злокачественного новообразования у пациента с ИБС, так и вовремя распознать ИБС у онкологического больного. Наиболее распространенным механизмом в генезе стенокардии у онкологических б ольных является висцеро-коронарный рефлюкс, который может обусловливать нарушение коронарного кровообращения и при некоторых других заболеваниях внутренних органов. Стенокардия у данной группы больных развивается на фоне атеросклеротически измененных коронарных артерий, т. е. в условиях гипоксии миокарда. Опухолевый процесс на фоне ИБС с помощью так называемой «метаболической ловушки» может вызывать еще большее несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и других метаболитах и их доставкой по коронарному руслу вследствие известных нарушений гемостаза, приводящих к гиперкоагуляции, ослаблению антикоагулянтной активности крови. Последнее сопровождается нарушением микроциркуляции, также способствующим развитию и прогрессированию ишемии миокарда. В патогенезе стенокардии у больных данной группы не исключено участие и таких факторов, как гиперфибриногенемия, анемия, гипогликемия и т. д.

   Между тем лишь у половины больных ИБС при поражении опухолевым процессом , например, органов пищеварения, отмечаются явления желудочно-кишечного дискомфорта и боли в животе. Ошибки в диагностике обусловлены неправильной интерпретацией температурной реакции и лабораторных показателей. Это указывает на необходимость обследования не только сердечно-сосудистой системы, но и проведения онкопоиска у больных старших возрастных групп. Рассмотрим подробнее некоторые клинические варианты течения ИБС у онкологических больных в виде: особенностей болевого синдрома, частого наличия «эквивалентов» стенокардии, разнообразных нарушений ритма и проводимости сердца. Характерно, что наряду с типичной клинической картиной ангинозных (или, как теперь говорят, «ангинальных») болей существует и значительное количество атипичных форм. Показано, что не во всех случаях ишемия миокарда сопровождается ангинозными болями с типичной локализацией и иррадиацией. Стало известно, что не все эпизоды ишемии миокарда субъективно ощущаются больными. Описан так называемый «атипичный болевой синд ром» при стенокардии. С широким использованием коронароангиографии стало известно, что не во всех случаях при наличии стенокардии и инструментальных признаков ишемии миокарда наблюдается спазм или стеноз крупных коронарных артерий. Это состояние называет «микрососудистой» стенокардией или «синдромом Х». Нередко у онкологических больных вместо стенокардии отмечаются ее «эквиваленты»: одышка, приступы удушья, а эпизоды ишемии миокарда манифестируют нарушениями сердечного ритма и проводимости.

   Клиническая картина ИБС у больных раком легкого отличается: частым наличием атипичного болевого синдрома, немой ишемией миокарда; преобладанием приступов удушья с бронхоспазмом; разнообразными нарушениями сердечного ритма и проводимости нередким присоединением тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); сочетанием легочно-сердечной недостаточности.

   Клиническая картина ИБС у больных раком желудка характеризуется: наличием атипичного болевого синдрома с упорными интенсивными кардиалгиями; часто сопутствующей анемией. Выше уже упоминалось о необходимости онконастороженности у лиц старших возрастных групп и, соответственно, проведения онкопоиска.

   Для диагностики же ИБС у онкологических больных тщательного расспроса и предельно подробного анамнеза часто бывает недостаточно. Все методы параклинического обследования в основном сводятся к выявлению эпизодов ишемии миокарда, так как именно наличие преходящей ишемии миокарда при возможном сочетании с признаками постинфарктного кардиосклероза, нарушениями сердечного ритма и проводимости определяет прогноз больного. Классификация методов выявления ишемии миокарда может быть построена на основе концепции «ишемического каскада».