Старение. Профессиональный врачебный подход

   Синдром «застойной печени» нередко имеет место у больных ИБС пожилого и старческого возраста, страдающих постинфарктным кардиосклерозом с формированием хронической аневризмы или без нее и с явлениями недостаточности кровообращения II–III ст. В этой клинической ситуации печень поражается вследствие острого или хронического повышения центрального венозного давления и снижения сердечного выброса. При этом наблюдаются явления застоя и даже некроза в печени. Следует отметить, что потребность печени в кислороде может быть до некоторой степени сопоставима с потребностью в нем мозга и сердца. Гипоксия существенно нарушает функцию печеночной клетки. Явления застоя в печени возникают вследствие правожелудочковой недостаточности, а также при повышении давления в правом предсердии. С.Д. Подымова (1993) отмечает, что «зависимость кровенаполнения печени от функционального состояния правых камер сердца определяется топографическими взаимоотношениями между правым предсердием и печеночными венами». Известно, что печень считается первым депо крови на пути к сердцу при застойной сердечной недостаточности, «манометром правого предсердия». Повышение центрального венозного давления оказывает влияние на печеночные вены, затрудняя отток крови к центральной части дольки печени. Возникает портальная гипертензия, которая является причиной гипоксии печеночных клеток. При этом возможно развитие атрофии и некроза гепатоцитов.

   Застойная печень, как правило, хорошо пальпируется, отмечается ее болезненность. При надавливании ладонью на пече нь отмечается усиление набухания шейных вен – гепатоюгулярный рефлекс (симптом Плеша). Если при этом проводить измерение центрального или периферического венозного давления методом 3.А. Вальдмана, можно зарегистрировать подъем венозного давления более чем на 20–30 мм водного столба. В ряде наблюдений отмечается положительный венный пульс.

   При остро развившейся недостаточности кровообращения нередко появление сильных болей в правом подреберье в связи с растяжением глиссоновой капсулы, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с холециститом. Важным симптомом застойной печени является изменчивость ее размеров. Это, как правило, связано с эффективностью медикаментозной терапии сердечными гликозидами, диуретиками, периферическими вазодилататорами. С помощью физических и биохимических исследований нередко выявляется желтуха, иногда сочетающаяся с цианозом. Билирубинемия может достигать 34,2–51,3 ммоль/л и более и в основном за счет конъюгированной фракции б илирубина.

   Повышение уровня билирубина связано с нарушением экскреции, регургитации и захвата билирубина печенью. В наблюдениях А.А. Крылова, О.Г. Соринсон (1982) отмечались билирубинемические кризы с повышением уровня билирубина до 71,1–167,6 ммоль/л за счет прямой (конъюгированной) фракции. В этих наблюдениях кризы были обусловлены усилением правосердечной недостаточности. В основе таких осложнений лежит прогрессирующее ухудшение внутриклеточного кровообращения, нарастающая гипоксия печени, некрозы гепатоцитов, нарушение выведения желчи по внутрипеченочным желчным протокам. Последнее обусловлено увеличением внутрисосудистого давления в синусоидах печени.

   Редко наблюдается гемолитическая желтуха. В основе данного синдрома лежит развитие инфаркта легкого, селезенки или почек у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II–III ст. Часто этому способствует наличие у больных пожилого и старческого возраста фибр илляции предсердий, являющейся существенным фактором риска тромбоэмболических осложнений в бассейнах легочной, почечной, селезеночной артерий. В зоне геморрагического инфаркта образуется депо гемоглобина, гемосидерина, из которого возникает избыток билирубина. Последний не связывается измененными клетками печени, что приводит к гипербилирубинемии за счет непрямой фракции. Иногда удается выявить гиперферментемию, гипоальбуминемию, снижение МНО, холестаз. Последний приводит к учащению холелитиаза в этой группе больных ИБС, Н II–III ст. пожилого и старческого возраста.