Старение. Профессиональный врачебный подход

   Трудности при постановке диагноза митральной недостаточности обусловлены тем, что основной аускультативный признак – систолический шум на верхушке сердца – наблюдается в большом числе случаев как при органических заболеваниях сердца (при которых нет структурных изменений створок митрального клапана), так и у здоровых лиц. С помощью допплер-эхокардиографии митральная регургитация, даже минимально выраженная, выявляется достаточно четко. Пролапс может быть бессимптомным у некоторых пожилых больных и диагностироваться на основании данных аускультации (выслушивание систолического щелчка – «клика»), т. е. дополнительного систолического тона и/или позднего систолического шума. Однако у другой части пациентов отмечаются интенсивные боли в грудной клетке, которые из-за частой ассоциации с неспецифическими изменениями реполяризации на ЭКГ нередко ошибочно трактуются как ангинозные, и, следовательно, таким больным ставится диагноз стенокардии. В противоположность молодым пролап с у пожилых пациентов может приводить к тяжелой митральной регургитации и вызывать выраженную застойную сердечную недостаточность. Наличие пролапса митрального клапана лучше всего выявляется с помощью эхокардиографии. Следует отметить, что признаки пролапса в М-режиме неспецифичны – нередко наблюдается гипердиагностика пролапса. Поэтому используется двухмерный режим эхолокации. «Большим критерием» пролапса митрального клапана считается выраженное смещение вверх обеих створок в 4-камерной проекции, а «малым критерием» – умеренное смещение вверх обеих или только задней створки митрального клапана.

   При некоторых заболеваниях сердца вследствие расширения полостей левого желудочка и левого предсердия развивается относительная недостаточность митрального клапана – так называемая митрализация. При этом клапанный аппарат сердца остается неизменным. Подобное явление может наблюдаться при гипертонической болезни, аневризме левого желудочка, миокардите тяжелого течения, «тир еотоксическом сердце» и др. Систолический шум при относительной недостаточности митрального клапана имеет дующий характер (не грубого тембра по сравнению с клапанным поражением) и занимает только часть систолы.

   Митральная недостаточность может быть осложнением инфекционного эндокардита или рубцовых изменений хордального аппарата, и чаще вторичная застойная сердечная недостаточность развивается у пожилых мужчин. Среди других причин митральной регургитации у пожилых необходимо особо выделить кальцификацию митрального кольца и дисфункцию или разрыв папиллярных мышц вследствие ИБС. Систолический шум достаточной интенсивности на верхушке сердца может наблюдаться у больных ИБС иногда только во время приступа стенокардии или при развитии острого инфаркта миокарда, чаще задне-базальной локализации. Однако при остром инфаркте миокарда систолический шум может быть обусловлен и разрывом межжелудочковой перегородки. Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывает допплер-эхокардиография.

   Большие трудности в оценке аускультативной картины встречаются в случаях необычной локализации систолического шума на верхушке сердца при стенозе устья аорты. Необходимо выявлять другие симптомы аортального порока. Тембр шума при стенозе устья аорты – грубый, обычно шум определяется и во втором межреберье справа от грудины, проводится в яремную ямку и на сонные артерии (лучше справа). Диагноз митральной регургитации обычно ставится в процессе клинического обследования, а эхокардиография помогает выявить ее причину. С помощью допплер-эхокардиографии можно количественно оценить степень тяжести митральной регургитации и охарактеризовать состояние систолической функции левого желудочка.

   При появлении признаков дисфункции левого желудочка, например, при увеличении конечно-систолического размера больше 5 см и уменьшении разницы между конечно-диастолическим и конечно-систолическим размером менее 25 %, особенно если эти изме нения прогрессируют при повторном исследовании, показана хирургическая коррекция митральной недостаточности. Летальность при комбинированном (симультанном) оперативном лечении пожилых больных (протезирование митрального клапана и аорто-коронарное шунтирование или протезирование митрального и аортального клапанов и аорто-коронарное шунтирование) составляет свыше 50 % на 80–90-й день после операции, наиболее вероятно вследствие нарастающей дисфункции левого желудочка. В отличие от митрального стеноза при митральной недостаточности возможно проведение более иди менее эффективного медикаментозного лечения. Уменьшение регургитации и длительное клиническое улучшение может наблюдаться после назначения вазодилататоров артериолярного или смешанного типов, в частности, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.