Старина Кох. Почему чахотка занимает наши умы, сердца и легкие

Еще один важный элемент, который может наблюдаться на снимках, – это полость в легком или туберкулезная каверна; она возникает в результате распада легочной ткани при активном взаимодействии микобактерий с иммунитетом, когда последний проигрывает и начинается разрушение тканей. Однако в скором времени может подоспеть подкрепление – и тогда участок распада и окружающего воспаления отделяется тонкостенной капсулой. Это защитный механизм, призванный не пускать бактерии дальше. На снимках мы видим каверну в виде колечка округлой или овальной формы, а у некоторых пациентов таких колечек можно найти сразу несколько. Каверна – не самый лучший сценарий течения туберкулеза, поскольку наличие полости в легком поддерживает воспалительный процесс, и человек с ней в подавляющем большинстве случаев является выделителем палочек Коха, то есть он потенциально опасен для окружающих. Причем такое выделение может длиться достаточно долго. К тому же длительное существование каверны приводит к уплотнению ее стенок и невозможности «схлопывания». Если туберкулез протекает достаточно долго, а человек не лечится или лечится неэффективно либо микобактерии оказываются устойчивы к препаратам, то изменения начинают распространяться по всем отделам легких, появляются каверны. Процесс то возобновляется, то угасает, и происходит это волнообразно – из-за этого в легочной ткани постепенно нарастают фиброзные изменения, деформируется сама ткань легких, бронхи, возникают кальцинаты – это та самая ситуация, которую старые фтизиатры называли хронической легочной чахоткой. Всё это сопровождается деформацией грудной клетки и присоединением проблем с сердцем, которому становится всё сложнее перекачивать кровь через деформированные легкие, и сердечные жалобы постепенно выходят у пациента на первый план. В качестве «вишенки на торте» – в туберкулезной каверне может поселиться грибковая инфекция, что, конечно, тоже не добавит здоровья больному. Самый верный шаг профилактики всего вышеописанного в случае, если туберкулез уже развился, – начать его лечение на самых ранних этапах. Кстати, чаще всего наиболее известный симптом туберкулеза – кровохарканье (кашель с кровью) – развивается у больных именно с кавернами, когда в их стенках оказывается пораженный сосуд. У большинства пациентов это выражается наличием небольших сгустков крови в мокроте, но иногда кровь может пойти ручьем – так начинается настоящее легочное кровотечение, для остановки которого придется уже привлекать хирурга.

Схема основных рентгенологических изменений при туберкулезе легких:

1 – очаговый туберкулез; 2 – инфильтративный туберкулез; 3 – кавернозный туберкулез; 4 – фиброзно-кавернозный туберкулез; 5 – казеозная пневмония; 6 – диссеминированный туберкулез (милиарный)

Статистически у большинства пациентов туберкулез действительно развивается постепенно (или, как говорят врачи, «подостро»), зачастую не мешая человеку выполнять привычные обязанности. Но бывает и иная ситуация – когда в легких (и не только!) образуется множество очень мелких очагов, не больше просяного зерна: это так называемый милиарный туберкулез. В отличие от других форм, он протекает очень бурно и с высокой температурой, а вот кожные пробы могут быть, наоборот, отрицательными, наводя исследователя на ложный след. В таком случае мы увидим на рентгеновских снимках очень большое количество мелких очажков, которыми усеяны все легочные поля, – но это только вершина айсберга! Такие бугорки появляются и в мозговых оболочках, и в печени, и в селезенке, в кишечнике, и так далее – в общем, почти везде. Эту форму туберкулеза ранее называли скоротечной чахоткой, и именно с ней будут связаны многие драматичные истории в этой книге, герои которых годами страдали типичным туберкулезом, но погибали из-за вспышки буквально в считаные дни или недели.

Именно эти очаги и полости рентгенологи во всем мире продолжают искать, проводя исследования больных с подозрением на туберкулез, какой бы метод они ни использовали – традиционную рентгенографию или уже КТ. Открытие немецкого физика пришлось очень кстати развивающейся медицинской науке, и теперь рентгенография навсегда прочно вошла в практику фтизиатров, став одним из «китов» диагностики туберкулеза.

Рентгеновские лучи используются и при флюорографическом исследовании. Его смысл в регулярном выполнении «фотографий» легких (обычно – раз в один-два года) здорового человека – вернее, человека без жалоб и симптомов. А уж здоров он или нет – как раз и покажет флюорография (не забывайте, что туберкулез коварен и может длительно развиваться, не давая о себе знать).

Глава 4 Ремарки не только о Ремарке. О писателях и литературных героях