Техника и практика психоанализа

Обычно мы ожидаем, что пациенты, которые страдают от психоневротических симптомов, не будут иметь очевидных признаков психоза или какого-либо заметного обеднения объектных отношений и будут, видимо, иметь хорошо функционирующее разумное Эго, чтобы быть способными эффективно работать в аналитической ситуации. Тем не менее опыт показывает, что существует значительное число пациентов, которые на предварительных интервью способны удовлетворить всем этим требованиям, а позже оказывается, что они не подходят для психоанализа, даже если количество этих интервью было достаточно и выполнены они были тщательно. Эта особая патология, которая ускользает от доаналитического исследования, четко проявляется только в процессе анализа и, главным образом, при развитии переноса. Только тогда аналитик осознает, что патология пациента связана с его особой спецификой установления объектных отношений, которая является дефектом, мешающим проведению классического психоанализа. Природа этого дефекта состоит в неспособности пациента сформировать рабочий альянс, так же как и невроз переноса. Этот недостаток перевешивает все другие соображения, включая и диагностическую категорию. Я наблюдал шизофренических пациентов, которые поддавались анализу, и невротиков, которые ему не поддавались. Для того чтобы пациент поддавался анализу, он должен обладать способностью формировать оба эти типа отношений с аналитиком одновременно (см. раздел 3.5).

Следовательно, только испытательный период сможет точно показать, подходит или нет данный пациент для психоаналитической терапии (Freud, 1913b; Ekstein, 1950). Однако после испытательного периода может быть трудно, если не невозможно, убедить пациента прервать терапию. Для некоторых пациентов может оказаться необходимым сохранить то, что выглядит как психоаналитическая ситуация, потому что они нуждаются в этом для поддержания своего хрупкого равновесия. Для них терапевтическим будет только фасад психоанализа, а не сущность процедур. Такие пациенты будут часто оставаться на постоянном и искусственном непсихотическом уровне с помощью такой терапии (Fenichel, 1945a, p. 551). Для других пациентов потребуется длительный период подготовительной терапии, прежде чем они будут должным образом подготовлены собственно для психоанализа. Я попытаюсь проиллюстрировать это описанием нескольких неподдающихся анализу случаев, когда пациенты были ошибочно направлены для прохождения психоанализа из-за неправильной оценки того, поддаются ли они анализу или нет.

3.10.311. Эротизированный перенос

Под таким заголовком я бы хотел описать ту разновидность пациентов, которые на поверхности кажутся типичными психоневротиками, но развивают на ранних стадиях анализа не поддающийся анализу эротический перенос. Этих пациентов отличает не только высокая интенсивность переноса, но и качественный фактор. Фрейд (Freud, 1915а) описал тип невротических пациенток, развивающих сильный эротический перенос, который не поддается аналитической технике. Он приписал это их изначальной страстности, неспособности выносить заменители и не поддающейся анализу потребности в любви. Затем Блитцштен (в личном общении) и Раппапорт (Rappaport, 1956) описали сходные проблемы переноса, отличительной чертой которых являются упорные эротические требования.

У меня было два таких случая, оба с женщинами. (Все случаи эротизированных переносов, о которых я знаю, имели место у женщин-пациенток в анализе с мужчинами). В обоих случаях у меня было такое впечатление от предварительных интервью, что я имею дело со смесью истерических и невротически-депрессивных элементов. Обе пациентки во время предварительных интервью, казалось, относились ко мне вполне адекватно. Я не мог обнаружить у них никаких заметных дефектов в функционировании их Эго; у них, казалось, была склонность к психологизации, хорошее воображение, история достижений, адекватная социальная жизнь и т. д. В обоих случаях жалобы включали сексуальные затруднения и неудовлетворяющую любовную жизнь в их замужествах, тенденции к навязчивым фантазиям ревности, неразборчивым сексуальным связям и проблемы со сном.