Царь всех болезней. Биография рака

Карла снова пришла ко мне на прием в июле 2005-го, захватив фотографии подросших детей. Она не хотела, чтобы биопсию костного мозга ей проводил другой врач, поэтому в процедурную отправился я. Увидев меня, Карла, кажется, испытала облегчение и приветствовала своей тревожной полуулыбкой. Между нами сложились своеобразные ритуальные отношения – и кто я был такой, чтобы нарушать приносящий удачу ритуал? Биопсия снова не выявила признаков лейкоза в костном мозге, ремиссия Карлы продолжалась.

Я выбрал эти примеры не потому, что они были “чудом”, а как раз наоборот. Они представляют типичный спектр состояний, с которыми выживают: болезнь Ходжкина, побежденная многокомпонентной химиотерапией; местно распространенный рак легкого, контролируемый операцией, химиотерапией и облучением; лимфобластный лейкоз в длительной ремиссии после интенсивной химиотерапии. Но для меня эти случаи все равно были чудесными. Медицинской практике давно вменяют в вину, что она вызывает привыкание к идее смерти, однако если она приучает к идее жизни, к выживанию, ее ожидает провал. Писатель Томас Вулф в своем последнем письме вспоминал о долгой борьбе с недугом так: “Я путешествовал далеко и побывал в странном краю, я видел человека тьмы совсем близко”[904]. Сам я не путешествовал так далеко и видел тьму лишь отраженной в глазах других, но, безусловно, величайшим моментом в моей практике было наблюдать за обратным путешествием, встречать возвращавшихся из того странного края – снова видеть тех, что упорно карабкались назад, совсем рядом.

Постепенно накапливающиеся достижения могут вылиться в принципиальную трансформацию. В 2005 году научные издания завалило лавиной статей, несущих одну и ту же примечательную весть: национальный портрет рака изменился – не очень сильно, но принципиально[905]. Смертность от большинства основных видов рака – легких, молочной железы, прямой кишки и простаты – неуклонно снижалась в последние 15 лет. Это был не радикальный поворот, а скорее устойчивое истощение: каждый год смертность падала примерно на процент. Темпы вроде бы скромные, однако накопительный эффект оказался заметным: за период с 1990 по 2005 год смертность от онкологических заболеваний сократилась на 15 % – небывалое событие в истории этого недуга[906]. Империя рака по-прежнему оставалась огромной – в 2005 году она убила больше полумиллиона жителей США, – но все же начинала терять силу, съеживаясь по краям[907].

Что же вызвало это постепенное уменьшение? Однозначно здесь ответить нельзя. В случае рака легких драйвером послужила первичная профилактика – медленный отказ от курения, инициированный исследованиями Долла с Хиллом и Уиндера с Грэмом, подкрепленный докладом главного хирурга и доведенный до кондиции сочетанием политической активности (закон о предостережениях на сигаретных пачках), юридической изобретательности (процессы Бэнцхафа и Чиполлоне), медицинского просвещения и антитабачной пропаганды.

В случае рака толстой кишки, как и шейки матки, почти наверняка сработала вторичная профилактика – скрининг. Опухоли толстой кишки обнаруживали все раньше и раньше, нередко еще до злокачественной трансформации, и лечили относительно скромными операциями. Скрининг рака шейки матки с помощью мазков Папаниколау рутинно предлагали медицинские центры по всей стране, и предраковые повреждения тоже удаляли щадящей хирургией[908].

В случае лимфом, лейкозов и рака яичек смертность падала благодаря достижениям химиотерапии. Для детского ОЛЛ стандартный уровень излечения составлял 80 %. Настолько же излечимой оказалась и болезнь Ходжкина, равно как и некоторые крупноклеточные агрессивные лимфомы. И в самом деле, для болезни Ходжкина, рака яичек и детских лейкозов самым злободневным теперь был вопрос не о том, как много надо химической нагрузки для излечения, а о том, насколько можно ее уменьшить: новые испытания были направлены на установление минимальных доз лекарств, которые снизили бы токсичность прежних протоколов без ущерба для их эффективности.

Но, пожалуй, символичнее всего стало уменьшение смертности от рака молочной железы: в нем ярче выразился накопительный эффект мелких побед и сотрудничества, акцентировалась важность разнофланговой атаки на рак. С 1990 по 2005 год смертность от этого вида рака упала на беспрецедентные 24 %. Должно быть, основными факторами этого снижения стали три метода: маммография (способ диагностики, направленный на выявление ранних, а значит, предотвращение инвазивных стадий рака), хирургия и адъювантная химиотерапия (послеоперационное лечение, призванное очистить организм от оставшихся злокачественных клеток). Дональд Берри, статистик из Хьюстона, попытался ответить на спорный вопрос: чей вклад в эту победу больше – маммографии или химиотерапии? Что здесь лучше сработало на самом деле – профилактика или медикаментозное лечение?[909]