В моих руках. Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком

Мы, хирурги, не смогли бы выполнить даже простейшую операцию без помощи анестезиологов. Во время резекции печени гепатобилиарные хирурги часто просят поддерживать анестезию с низким центральным венозным давлением (ЦВД). Это означает, что пациент будет находиться в слегка обезвоженном состоянии, что снизится давление в полой вене и, как следствие, в печеночных венах, которые впадают в нее прямо возле сердца. Высокое ЦВД (в диапазоне от 4 до 10 мм. рт. ст.), которое передается на печеночные вены, может вызвать кровотечение из их внутрипеченочных отделов. Это настоящее проклятие для оперирующего врача. Мы можем легко контролировать крупные кровеносные сосуды (в частности, воротную вену и печеночно-артериальные ветви), которые доставляют кровь в удаляемую область. Но кровотечение из мелких ветвей тонкостенных хрупких печеночных вен, отводящих кровь из печени, нам неподвластно. Кровотечение сложно (но можно) предотвратить, однако, если не поддерживать низкое ЦВД, его объем точно увеличится. Большинство гепатобилиарных хирургов предпочитают оперировать на фоне предельно низкого ЦВД – от отрицательного значения до 1 мм. рт. ст., если, конечно, при таких показателях артериальное давление, частота сердечных сокращений и функции почек пациента остаются стабильными.

Онкологические хирурги стараются предотвратить кровопотерю, чтобы избежать переливания крови в дальнейшем. За последние два десятилетия в многочисленных клинических исследованиях получены результаты, хоть и противоречивые, что переливание крови во время или сразу после операции по поводу рака подавляет компоненты иммунной системы пациента и повышает вероятность рецидива опухоли. Это утверждение – одна из частых тем для дискуссий на национальных и международных конгрессах хирургов-онкологов. В настоящее время при некоторых видах рака уже описаны причинно-следственные связи между переливанием крови и более высоким риском быстрого рецидива опухоли. Этот вопрос часто поднимается среди моих коллег. В итоге во время операции мы постоянно общаемся с анестезиологами, чтобы оптимизировать ход операции, снизить кровопотерю и обеспечить максимальную безопасность вмешательства.

После завершения плановой операции пациент доставляется в палату пробуждения, которую также называют отделением посленаркозного наблюдения. Больных обычно помещают туда на несколько часов, и медсестры внимательно следят за их жизненными показателями и обеспечивают их восстановление после анестезии.

Общая анестезия и наркотические обезболивающие препараты, которые часто применяются сразу после крупных хирургических вмешательств, могут вызвать интересные реакции у пациентов. Больные могут быть дезориентированы сразу после пробуждения от наркоза, но тем не менее они способны отвечать на вопросы врача. Время от времени люди в этом состоянии произносят странные, бессмысленные, неожиданные или неуместные фразы. Интересно, что этот период у пациента не откладывается в памяти. Разведывательные службы во всем мире пытались использовать анестезирующие препараты, такие как пентотал барбитурата натрия, в качестве «сыворотки правды». Отличный материал для шпионских романов и фильмов, но правда в том, что никто не может предсказать реакцию человека после введения ему психоактивного вещества.

Несколько лет назад ко мне обратилась женщина 70 лет с редкой опухолью – эпителиоидной гемангиоэндотелиомой (ЭГЭ). Она может представлять собой как одиночное новообразование, так и множественные поражения. Данный вид рака возникает в печени и в других органах. Первичная ЭГЭ печени встречается действительно редко. В США ежегодно диагностируется лишь несколько десятков подобных случаев. Не все опухоли ведут себя агрессивно, некоторые протекают относительно доброкачественно. Тем не менее если ЭГЭ печени метастазирует, то чаще всего – в легкие. Поведение злокачественной ЭГЭ можно назвать достаточно необычным. Сообщают, что при удалении первичных новообразований печени объем метастазов в легких у некоторых пациентов снижается, а в некоторых случаях они даже исчезают. Явление, когда местное лечение (например, удаление или облучение опухоли) приводит к уменьшению размеров метастазов в других органах, называют абскопальным эффектом, или эффектом «свидетеля». Мы, врачи-онкологи, хотели бы видеть такой феномен почаще.

Моей пациентке диагноз ЭГЭ был установлен после того, как в ходе ежегодного обследования ее анализ крови показал легкое воспаление печени. Ее семейный врач назначил УЗИ брюшной полости, заподозрив желчекаменную болезнь. Камни в желчном пузыре отсутствовали, но в левой доле печени больной была обнаружена 6-сантиметровая опухоль. После уточнения диагноза с помощью КТ и биопсии пациентку направили ко мне, чтобы рассмотреть возможность хирургического вмешательства.