Внутренние болезни в вопросах и ответах

3. Что относят к возбудителям холецистита и каковы пути проникновения инфекции в желчь?

Возбудителями холецистита обычно являются кишечная палочка или энтерококки. Иногда встречаются стрепто- или стафилококки, палочки тифа и паратифа. Реже холециститы вызываются анаэробной микробной флорой. Причиной холециститов могут быть лямблии. Существует, однако, точка зрения, что они являются непатогенными кишечными паразитами. Возбудители холецистита обычно находятся в слизистой оболочке желчного пузыря, а не в самой желчи, поэтому посев дуоденального содержимого и желчи в порции «В» не всегда позволяет выявить возбудителя.

Бактериальная инфекция проникает в желчь тремя путями: восходящим (из кишечника), гематогенным и лимфогенным.

4. Чем характеризуется патомормология холецистита?

В легких случаях катарального воспаления слизистая оболочка пузыря отечна, гиперемирована, эпителий ее местами слущен. Однако чаще всего воспалительные изменения не ограничиваются поверхностным катаром слизистой оболочки.

Анатомические особенности пузыря таковы, что его слизистая оболочка, кроме глубоких складок, входит в толщу стенки в виде глубоких заворотов (ходов Люшка), и воспаление по этим ходам проникает вглубь стенки до мышечного слоя. При этом стенка пузыря глубоко инфильтрируется вплоть до брюшины. На брюшине образуются фибринозные налеты, в дальнейшем являющиеся основой спаечного процесса.

Катаральный процесс может трансформироваться в гнойный (флегмонозный), с образованием язв и даже некроза пузыря. При внедрении в пузырь гнилостных микробов возникает гангренозная форма холецистита, стенка пузыря некротизируется, возникает ее перфорация.

Острый холецистит

1. Каковы причины острого холецистита?

Острый холецистит часто возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к застою желчи, ее инфицированию, отеку стенки пузыря, кровоизлияниям в стенке слизистой оболочки пузыря и ее изъязвлению. Значительно реже острый холецистит возникает при отсутствии камней, тогда его причиной может быть бактериальная инфекция (сепсис), сальмонеллез; травмы.

2. Каковы ключевые симптомы острого холецистита?

Ключевыми симптомами острого холецистита являются:

• сильные коликообразные боли в правом подреберье или эпигастральной области;

• лихорадка и лейкоцитоз;

• желтуха;

• тошнота и рвота;

• положительный симптом Мерфи.

3. Каковы клинические проявления острого холецистита?

Острый приступ холецистита провоцируется погрешностями в диете (обильной, острой, жирной пищей). Через 1–2 ч после еды, иногда ночью, внезапно появляется тяжелейшая мучительная боль в подреберье и эпигастральной области. Больные мечутся от боли, не находя покоя. В неосложненных случаях боль постепенно затихает в течение 12–18 ч, иногда раньше.

Рвота встречается в большинстве случаев и не всегда приносит облегчение. Обычно появляется лихорадка, нередко до 38–39 °C. Лихорадка появляется позднее боли, и после ее появления боли могут становиться постоянными. В правом верхнем квадранте живота при пальпации отмечается напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины.

В 15 % случаев прощупывается увеличенный желчный пузырь. В 1/4 случаев появляется желтуха.

В неосложненных случаях лихорадка и желтуха проходят вскоре после исчезновения болей.

4. Что отмечают со стороны лабораторных, показателей при остром холецистите?

Обычно при остром холецистите в клиническом анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 12-15х10⁹/л.

Общий билирубин сыворотки крови может повышаться даже при отсутствии обструкции желчного протока. Иногда, несмотря на отсутствие видимой желтухи, в моче могут появляться желчные пигменты (билирубин, уробилин).

Обычно в сыворотке крови повышается активность сывороточной аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) и щелочной фосфатазы, особенно при вовлечении в процесс внутрипеченочных желчных ходов и печеночной паренхимы.

УЗИ может обнаружить камни в желчных протоках.

Изотопное сканирование с радиофармпрепаратом «Хида» (HIDA), позволяющее оценить функцию желчного пузыря, свидетельствует о выключении его из циркуляции желчи. Обзорная рентгенограмма брюшной полости выявляет кальцифицированные камни, наличие газа в билиарном тракте — при наличии газообразующих бактерий (Е. Coli и др.).

5. Какие осложнения наблюдаются при остром холецистите?