Внутренние болезни в вопросах и ответах

Стимуляция секреции поджелудочного сока осуществляется под воздействием нервных и гуморальных влияний.

Нервные импульсы воздействуют на железу по блуждающему нерву — путем стимуляции выработки гастрина, а также вазоактивного интестинального пептида — агониста секретина, и, возможно, за счет прямого воздействия ацетилхолина на ацинарные клетки.

Гуморальная регуляция осуществляется гормоном антрального отдела желудка — гастрином, который усиливает секрецию за счет синтеза ферментов. Наибольшее влияние на этот процесс оказывают секретин и холецистокинин (панкреозимин).

3. Что можно сказать об этиологии и факторах риска развития хронического панкреатита?

Основные этиологические факторы ХП — это алкоголь и заболевания желчного пузыря. Достаточно часто встречаются панкреатиты при патологии большого дуоденального сосочка (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоли). ХП может возникать при травме поджелудочной железы, при метаболических нарушениях (азотемия, гиперлипидемия и др.); наследственных заболеваниях (муковисцидоз, гемохроматоз и др.); применении некоторых лекарств (азатиоприн, тиазиды и др.); токсических воздействиях (отравления свинцом, ртутью и др.). Способствуют возникновению ХП метаболический ацидоз, ишемия железы, гормональные расстройства. ХП может развиться при инфекционном паротите и других вирусных инфекциях (Коксаки и др.). Развитию ХП могут способствовать паразитарные инвазии, особенно описторхоз.

В случае развития гнойных осложнений ХП (абсцессы поджелудочной железы) чаще всего выделяют энтерококк, золотистый стафилококк, кишечную палочку.

3. Каковы представления о патогенезе хронического панкреатита?

В основе патогенеза панкреатита, вне зависимости от этиологических факторов, лежит преждевременная активация в поджелудочной железе трипсиногена с превращением его в трипсин. Активация трипсиногена происходит как внутриклеточно, так и в протоках, в результате чего под воздействием трипсина происходит аутолиз ткани ПЖ. В зависимости от причины заболевания наблюдаются и особенности в патогенезе ХП.

Патогенез ХП, связанного с нарушением оттока желчи (билиарный панкреатит)

Трипсиноген активируется в результате заброса желчи в панкреатические протоки. Рефлюкс желчи и дуоденального содержимого в панкреатический проток возникает из-за повышения давления в билиарной системе, дуоденального стаза, изменений в зоне большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди. Развиваются участки фиброза ПЖ (обычно без образования кальцификатов и камней), и как результат — сокращение площади тех участков железы, которые осуществляют экзокринную секрецию.

Патогенез алкогольного панкреатита

Алкоголь стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого белком, но с низким содержанием бикарбонатов. В результате этого происходит образование белковых гранул в мелких, а затем — и в более крупных протоках, и создаются условия для выпадения белковых преципитатов в осадок в виде пробок, которые в дальнейшем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. Обструкция протоков ведет к повышению в них давления и активации ферментов, что вызывает аутолиз тканей железы. Как исход — возможно образование ретенционных кист и псевдокист.

ХП нередко протекает с образованием кальцификатов в тканях ПЖ, особенно часто при алкогольном генезе ХП. Кальцификации способствует недостаток стабилизатора кальция — так называемого белка панкреатических камней (литостатин — PSP), что вызывает дестабилизацию панкреатического сока, который в норме насыщен карбонатом кальция. Указанный дефицит приводит к денатурации белка и выпадению бикарбоната кальция в осадок.

При врожденном, или семейном, панкреатите нарушается механизм внутриклеточной нейтрализации процесса активирования трипсиногена в трипсин. Считается, что в основе этого нарушения лежит точечная мутация: в положении 132 молекулы трипсиногена происходит замена лейцина на валин, и это изменяет механизм инактивации трипсина в ацинусах.

5. В чем состоят патоморфологические изменения при хроническом панкреатите?