Внутренние болезни в вопросах и ответах

Цитостатический эффект прямо пропорционален дозе вводимого препарата, поэтому терапия проводится максимально допустимыми дозами с учетом возможности их проникновения через гематоэнцефалический барьер. В случае необходимости для профилактики и лечения нейролейкоза применяется эндолюмбальное введение цитостатиков.

Сочетание различных по механизму действия препаратов усиливает эффект, в связи с чем применяется полихимиотерапия. Не менее важным является учет кинетики лейкозных клеток, что достигается циклическим введением препаратов.

Выбор препаратов и схем их введения осуществляется в зависимости от варианта лейкоза по существующим протоколам лечения.

Программа лечения включает следующие этапы: индукцию ремиссии (кондиционирование), закрепление ремиссии (консолидацию), профилактику нейролейкоза, поддерживающую терапию и противорецидивное лечение.

Принципиально иным вариантом лечения является назначение препаратов ретиноидной группы (транс-ретиноевая кислота), которые обладают способностью стимулировать дифференцировку бластных клеток, что приводит к индукции ремиссии, однако при монотерапии высок риск развития рецидива, рефрактерного к подобному лечению.

Ясно, что ретиноиды могут использоваться либо как препараты, дополняющие основную терапию цитостатиками, например, в сочетании с рубомицином и цитарабином при промиелоцитарном лейкозе (М₃), либо при невозможности провести полный курс химиотерапии, например, в связи с сопутствующей патологией у пожилых пациентов.

Некоторые иммуномодуляторы (интерферон-α₂β) также обладают способностью тормозить пролиферацию бластов и, по всей видимости, несколько ускорять их созревание. В ряде случаев препараты данной группы используются как дополнительные в противорецидивной и поддерживающей терапии у больных острым лейкозом. Исследуется возможность их использования в комбинации с цитостатиками в активную фазу заболевания.

При наличии внекостномозговых лейкемических пролифератов используется у-лучевая терапия.

Существенно улучшает прогноз использование пересадки аллогенного или аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток крови, поскольку в условиях терапии максимальными дозами цитостатиков происходит значительное угнетение и нормальных кроветворных элементов. Полезной в данном случае является и развитие особой реакции тканевой несовместимости типа «трансплантат против лейкоза».

11. Что включает симптоматическая терапия острого лейкоза?

Для предотвращения инфекционных осложнений пациентов помещают в асептические боксы. Проводится стерилизация кишечника неабсорбируемыми антибиотиками, в том числе и противогрибковыми. При появлении признаков инфекции назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, противовирусные средства.

Широко используется инфузионная терапия физиологическим раствором, 5 % раствором глюкозы, хлоридом калия, бикарбонатом натрия. Общее количество жидкости должно составлять 2,5 л/м² в сутки. При необходимости, например, в случае мочекислой нефропатии, применяется умеренно форсированный диурез, иногда назначается аллопуринол.

В случае тяжелого стоматита, энтеропатии, гипопротеинемии используется парентеральное питание с введением концентрировннных растворов глюкозы, аминокислотных препаратов, жировых эмульсий.

В целях борьбы с анемией, геморрагическими осложнениями используется переливание эритроцитарной и тромбоцитарной масс, свежезамороженной донорской плазмы, внутривенные инфузии хлорида кальция, аскорбиновой кислоты и других препаратов.

При наличии ДВС-синдрома и/или лейкоцитоза более 50х10⁹/л внутривенно назначается гепарин.

12. Какие побочные эффекты вызывает терапия цитостатиками?

Для всех цитостатиков в той или иной степени характерно возникновение панцитопении, тошноты, рвоты, облысения, токсического поражения печени, почек, иногда возможно возникновение вторичной подагры. Некоторые из препаратов имеют специфические побочные эффекты, в частности, циклофосфан вызывает развитие геморрагического цистита, опухолей, цитарабин — постинъекционных флебитов, а рубомицин — миокардиодистрофии, проявляющейся расширением камер сердца, появлением систолического шума на верхушке, пролапса митрального клапана, изменений ЭКГ, снижением сократительной способности миокарда. В связи с этим необходимо назначение специальной корригирующей терапии: витамина Е, панангина, а иногда сердечных гликозидов и мочегонных. Тем не менее рубомициновая миокардиодистрофия может приводить к внезапной смерти от нарушений ритма даже в период ремиссии.

13. Каков прогноз пациента с острым лейкозом?