Внутренние болезни в вопросах и ответах

Новым в лечении является ингибитор тирозинкиназы — иматиниб (гливек). Препарат в настоящее время проходит клинические испытания. Доказана его эффективность в хроническую стадию в сочетании с гидроксимочевиной и миелосаном, а также в стадию акселерации и бластного криза при резистентности к общепринятым методам лечения. Исследуется возможность его совместного применения с интерферонами и с пересадкой костного мозга. В перспективе представляется вероятным, что ингибиторы тирозинкиназы в ряде случаев станут средством выбора в лечении хронического миелолейкоза.

7. Каков прогноз пациента с хроническим миелолейкозом?

Поддерживающая терапия гидроксимочевиной и миелосаном в хроническую стадию без применения интерферонов существенно не увеличивает сроков наступления бластного криза, средняя продолжительность жизни больного в этом случае составляет 4 года, 10-летняя выживаемость — 5 %.

Значительно лучшие результаты достигнуты при применении интерферона-α₂β особенно в его сочетании с цитозин-арабинозидом. В этом случае полной ремиссии (исчезновения филадельфийской хромосомы) удается достигнуть в 15–30 % случаев, а значительного гематологического улучшения в 60–70 % случаев. Пятилетняя выживаемость составляет 55–70 %.

При успешном раннем проведении радикального лечения пятилетняя выживаемость составляет 50–60 %, у детей до 90 %, однако даже у молодых больных отмечается высокая, около 10 %, смертность, связанная с лечением, которая нарастает до 20–30 % у пожилых.

Переход заболевания в стадию акселерации и бластного криза при стандартных методах лечения сопровождается крайне низкими показателями выживаемости, не превышающими, как правило, 1 года.

Обнадеживающе выглядят предварительные результаты применения ингибитора тирозиназы — иматиниба. Препарат обладает меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с большими дозами цитостатиков. Ответ на лечение зафиксирован более чем у 90 % больных в хроническую стадию, у 60–70 % в стадию акселерации и у 20–30 % в стадию бластного криза, при этом у 30–40 % больных в хроническую стадию и у 5—25 % в стадию акселерации и бластного криза зафиксирована полная цитогенетическая ремиссия. Однако в 40 % случаев от общего числа ремиссий, последняя была краткосрочной, не превысила 1 года. Отдаленные результаты лечения пока отсутствуют.

Хронический лимфолейкоз

1. Как определить понятие «хронический лимфолейкоз»?

Хронический лимфолейкоз — группа опухолевых заболеваний системы крови, морфологическим субстратом которых являются зрелые лимфоциты. По этому признаку хронический лимфолейкоз относят к лимфопролиферативным заболеваниям, наряду с другими опухолями лимфоидной природы (лимфомами)[36].

При хроническом лимфолейкозе субстратом опухоли в подавляющем большинстве случаев являются зрелые В-лимфоциты, значительно реже это Т-лимфоциты или пролимфоциты различной степени дифференцировки.

2. Какова классификация хронического лимфолейкоза?

Согласно классификации К. R. Rai с соавт. (1975) выделяют пять стадий заболевания.

0. Лимфоцитоз в периферической крови или костном мозге свыше 15 х 10⁹/л.

1. Лимфоцитоз и увеличение лимфоузлов.

2. Лимфоцитоз и увеличение размеров печени или селезенки (лимфаденопатия может отсутствовать).

3. Лимфоцитоз и снижение гемоглобина менее 100 г/л (иные признаки могут отсутствовать).

4. Лимфоцитоз и снижение количества пластинок менее 100 х 10⁹/л (иные признаки могут отсутствовать).

Согласно классификации J.-L. Binet с соавт. (1977) выделяется три стадии.

A. Вовлечение лимфатических узлов не более чем в трех областях.

B. Вовлечение лимфатических узлов трех и более областей.

C. Присоединение анемии с уровнем гемоглобина менее 100 г/л и/или тромбоцитопении менее 100 х 10⁹/л.

3. Каковы представления об этиологии хронического лимфолейкоза?

В возникновении хронического лимфолейкоза имеют значение те же факторы, что и в случае острого лейкоза. Количество хромосомных аберраций (филадельфийская хромосома и др.) у больных хроническим лимфолейкозом превышает 80 %. Описаны семейные случаи хронического лимфолейкоза. Большое значение придается наличию отдельных точечных мутаций, оказывающих существенное влияние на прогноз и эффективность лечения (делении 11q, 13q, 15р, 16р, 17р и др.).

Установлена роль вирусных онкогенов, лейковирусов HTLV–I и HTLV–II. Последний провоцирует особую форму хронического лимфолейкоза — волосатоклеточный лейкоз. Известно о влиянии ионизирующего излучения, контакта с химическими агентами (производными нефти).

4. Каков патогенез хронического лимфолейкоза?