Внутривенно. Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем

6. Не было тромбозов, планируется беременность. Выше, в пункте «Оценка рисков в планируемой беременности», было показано, что даже «слабые» тромбофилии могут в совокупности с другими факторами риска изменить рекомендации по профилактике тромбозов. В некоторых рекомендациях целесообразность тестирования на тромбофилию перед планируемой беременностью или приемом КОК увязывают с личным или семейным тромботическим анамнезом. Однако, как уже говорилось, вполне возможно до поры бессимптомное носительство значимых тромбофилий, и проверка перечисленных в начале главы маркеров представляется вполне разумной стратегией профилактики.

Прием оральных контрацептивов при тромбофилии может спровоцировать развитие тромбозов.

В качестве резюме можно сказать, что сейчас практически во всех рекомендациях и руководствах, анализирующих накопленные мировой медициной знания по тромбофилиям, говорится о полезности выборочного обследования на тромбофилии в определенных клинических ситуациях у определенных групп пациентов. Целесообразность выборочного скрининга не вызывает сомнений.

Ремарка в заключение. Многие рекомендации по вопросам защиты от тромбозов, их лечения, тактики обследования и трактовки результатов основаны на довольно слабых и даже противоречивых данных. Таков уровень наших знаний в этих вопросах на сегодняшний день. Поэтому и в реальной жизни взгляды весьма компетентных специалистов на один и тот же клинический случай могут довольно существенно разниться. Как же быть? Я бы советовал в работе с врачом стараться быть партнером и соучастником лечебного процесса. Тогда вы сами сможете принимать действительно информированные и взвешенные решения по своему здоровью, даже когда решения сложны и не идеальны.

Тромбозы во время беременности

Начнем с самой серьезной ситуации – тромбоз глубоких вен. Лечение тромбоза глубоких вен во время беременности в основе своей стандартное: антикоагулянты, компрессия. На Западе начинают понемногу проводить локальный тромболизис (растворение тромбов) при беременности, однако пока такой подход не имеет широкого распространения и признания и не разрешен в нашей стране. Первой особенностью лечения тромбозов при беременности является то, что таблетированные препараты во время беременности не применяются. Варфарин – крайне редко, в особых обстоятельствах, ввиду риска развития осложнений у плода. Прямые оральные антикоагулянты не используют вовсе, так как пока не оценена их безопасность. Основные препараты – низкомолекулярные гепарины. Должны применяться лечебные дозы гепаринов на протяжении всей беременности и 6 недель после родов, но не менее 3 месяцев общей продолжительности. Дозировки подбираются по таблице с учетом веса пациентки на момент наступления беременности. Компрессионная терапия – без особенностей в сравнении с лечением ТГВ вне беременности. Вторая особенность – это ведение родов. Понятно, что выраженная антикоагуляция во время родов или проведения кесарева сечения не очень полезна – вырастают риски серьезных кровотечений. Один из возможных вариантов – программируемые роды, когда на приемлемом сроке беременная госпитализируется, антикоагуляция переводится в режим более управляемой (используют простой гепарин), на короткий период времени антикоагуляция прекращается, проводится стимуляция родов или кесарево сечение (если к нему есть свои показания). Сами по себе тромбоз глубоких вен и проводимая антикоагуляция не являются препятствием к естественным родам. Когда риски кровотечений позади, противотромботическое лечение обязательно должно быть возобновлено. Хочу напомнить, что послеродовый период даже более опасен в плане тромбозов (в том числе повтора тромбоза), чем сама беременность.

Менее опасная, хотя весьма тревожная ситуация, – тромбоз поверхностных вен. Чаще всего о тромбозе поверхностных вен мы говорим в ключе тромбоза варикозных вен. Действительно, варикозные вены – фактор риска развития венозных тромбозов. Устранение этого фактора риска тромбозов – один из мотивов устранения варикоза перед планируемой беременностью. Риски варикотромбофлебита при беременности не очень велики, но такое событие случается, и беременной, у которой случился тромбофлебит, совершенно все равно, попала она в большую статистику или в маленькую. К счастью, в подавляющем большинстве случаев можно эффективно остановить тромботический процесс назначением гепаринов. В исключительно редких случаях при определенной локализации тромба и определенных обстоятельствах приходится хирургическим путем под местной анестезией перевязывать поверхностную вену с тромбами для предотвращения их перехода на глубокую вену. Но такая операция возможна не во всех «точках перехода», а самое главное – она не останавливает тромбообразование в других местах. Основа лечения – это гепарины.

ТГВ в прошлом и планируемая беременность