Ab Ovo. Путеводитель для будущих мам. Об особенностях женской половой системы, зачатии и сохранении беременности

Понятно и очевидно, зачем принимать его во время беременности при тромбофилии. Но в чем смысл делать это после родов? Ребенок родился, ему больше ничего не угрожает. Дело в том, что в послеродовом периоде из-за физиологических процессов в организме женщины при идеально прошедших родах в 20–80 раз (!) возрастает риск тромботических осложнений (инсульт, тромбоэмболия, инфаркт, тромбоз) по сравнению с беременностью (даже не с небеременным состоянием!). С целью защитить роженицу от них и применяют антикоагулянты. Риск таких осложнений сохраняется на протяжении шести недель после родов. В первую неделю он может быть в 100 раз больше, чем во время беременности, затем постепенно снижается. При плановой операции кесарева сечения в плановом порядке риск тромботических осложнений увеличивается еще в два раза, при экстренной – в четыре раза! Прежде чем принять решение об отмене антикоагулянтной профилактики в послеродовой период, необходимо проконтролировать текущее состояние свертывающей системы крови: сделать развернутую гемостазиограмму и определить молекулярные маркеры тромбинемии. У своих пациенток с отягощенным индивидуальным тромботическим анамнезом (тромбозы и тромбоэмболии до или во время беременности) и невынашиванием беременности я даже по прошествии шести недель послеродового периода продолжала антикоагулянтную профилактику – терапию низкомолекулярным гепарином – или переводила их на прием таблетированных препаратов. Эти пациентки относятся к группе высокого риска развития тромботических состояний и вне беременности. Современная терапия позволяет полностью избежать повторения подобного рода эпизодов при полном отсутствии каких-либо побочных эффектов. Таких пациенток немного, но они есть.

При ведении пациенток с антифосфолипидным синдромом помимо терапии низкомолекулярным гепарином используются и другие подходы, и не только терапевтические. Огромное количество дискуссий вызывает применение плазмафереза при лечении женщин с невынашиванием беременности. Суть этого метода в следующем. У пациентки производят забор крови и разделяют ее на фракции: форменные элементы (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) и плазму. Форменные элементы вместе с солевыми растворами или донорской плазмой вводят обратно в кровяное русло пациентки, а плазму пациентки, содержащую антифосфолипидные антитела, – нет. Таким образом происходит очистка крови. Метод достаточно неоднозначный и имеет как сторонников, так и противников. Да, эта процедура обеспечивает быстрое устранение антифосфолипидных антител из кровотока, что приводит к снижению их влияния на свертывающую систему крови женщины, плод и плаценту. Однако она имеет большое количество противопоказаний и осложнений. Проводится амбулаторно, но только в присутствии анестезиолога-реаниматолога. Один из аргументов против плазмафереза – отсутствие четкого представления о причинах формирования антифосфолипидных антител. Где гарантия, что после прохождения такой небезопасной (особенно для беременной женщины) процедуры эти антитела не будут синтезированы вновь и в большем количестве? То есть возникает риск ребаунд-эффекта^[12] после плазмафереза при антифосфолипидном синдроме.

Еще один способ лечения, вызывающий массу дискуссий, – прием глюкокортикостероидов (гормональных препаратов, подавляющих иммунную систему). Причина – побочные осложнения на фоне длительной терапии как у матери (гестационный диабет, увеличение инфекционных осложнений, повышение артериального давления), так и у плода.

В моей практике один из лучших результатов при ведении пациенток с невынашиванием беременности и АФС показала терапия человеческим иммуноглобулином. Иммуноглобулин подавляет продукцию аутоантител и связывает в кровотоке уже имеющиеся. Конечно, и этот метод имеет минусы. В первую очередь это дороговизна препарата (особенно когда мы говорим о качественном иммуноглобулине) и, соответственно, лечения (особенно если за беременность проводится нескольких курсов). Также возможны аллергические реакции при введении лекарства (в своей практике не наблюдала, так как всегда стараюсь назначать препарат с высокой степенью очистки).

Обязательным компонентом профилактической терапии тромбофилических состояний при невынашивании беременности является фолиевая кислота. Ее употребление при диагностированной гипергомоцистеинемии помогает привести уровень гомоцистеина в норму. Простое, но очень эффективное лечение. С целью терапии рекомендуется доза не менее 5 мг фолиевой кислоты в сутки до нормализации уровня гомоцистеина. После назначают поддерживающие дозы. Также очень эффективно назначение метилированной формы фолиевой кислоты (метафолина). У моих пациенток нередко диагностируется генетическая предрасположенность к нарушению метилирования поступившей в организм фолиевой кислоты (при носительстве полиморфизмов MTHFR, MTR, MTRR), и такая лекарственная форма наиболее приемлема с точки зрения биохимии. Рекомендую не планировать беременность и предохраняться до нормализации уровня гомоцистеина.