Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Таким образом достигается повышение самоуважения пациента и его уверенности в своих возможностях по разрешению кризиса.

Проявления личностной несостоятельности в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется также психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за непсихотическим пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение.

Вместо того чтобы действовать под влиянием суицидных импульсов, пациент обязуется исследовать их во время терапевтических сессий. Пациенту объясняют, что терапевт проявляет по отношению к нему искреннюю заботу, которая не зависит от выраженности его суицидных чувств. Его предупреждают, что хотя суицид огорчит психотерапевта, но терапевт не может отвечать за него ни перед людьми, ни перед собой. Амбулаторную терапию придется прекратить, если пациент будет пропускать назначенные сессии, обманывать терапевта или нарушать необходимые условия терапии (лекарства, дневное наблюдение, участие семьи).

Психотерапевту можно будет звонить по телефону в случае крайней необходимости в любое время, но при отсутствии такой необходимости психотерапевт не будет отвечать на последующие телефонные звонки в течение недели. Если подобное поведение пациента повторится, терапевт не будет отвечать на его звонки в течение месяца, хотя при этом пациент рискует умереть, потому что не сможет дозвониться терапевту в случае реальной угрозы его жизни.

Пациента, совершающего повторные суицидные попытки, следует предупредить, что при возникновении риска суицида он должен обратиться в психиатрическое учреждение или, если уже принял с целью отравления лекарства, в скорую помощь. Если пациент позвонит психотерапевту до того, как потеряет сознание при попытке самоотравления, психотерапевт сделает все возможное для спасения его жизни и затем направит к психиатру. Психотерапия возобновится, когда пациент вернется в ясное психическое состояние.

Поскольку кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому необходимо вначале максимально полно исследовать сложившуюся ситуацию. При этом следует «вывести за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы.

Планирование работы осуществляется в соответствии с тем, стремится ли пациент разрешить кризисную ситуацию, или избавиться от симптомов, или с помощью терапевта улучшить отношение к себе участников конфликта. С учетом этого оговаривается посредничество психотерапевта в контактах с близкими, друзьями и должностными лицами.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство нацелено в первую очередь на следующие терапевтические мишени:

• представление о целесообразности суицида;

• независимость в принятии решений;

• бескомпромиссность;

• наивная доверчивость.

При этом решаются следующие задачи.