Деменция. Диагностика и лечение

В последние годы особое внимание уделяется изучению взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений. Это связано с тем, что развитие когнитивного дефицита отражается на эмоциональной сфере пациента и нередко приводит к возникновению депрессивного состояния. В то же время наличие депрессии способствует увеличению утомляемости, легкой истощаемости при умственной работе, снижению внимания, нарушениям памяти. В США когнитивные расстройства встречаются в 17–36 % среди лиц старше 65 лет; депрессивные состояния выявляются у 15–30 % людей старшего возраста и часто сочетаются с когнитивными нарушениями [317]. Изучение структуры психической заболеваемости пациентов пожилого возраста, впервые обратившихся в психоневрологический диспансер и в городскую поликлинику, показало следующее [154]. При обращении в поликлинику преобладали астенические и депрессивные расстройства (72 %), на долю деменции приходилось 22 %; при обращении в психоневрологический стационар эти показатели составили соответственно 35 и 61 %. Полученные данные согласуются с одной из важнейших особенностей современной клинической психиатрии – сближение ее с общемедицинской практикой [3]. В последние годы происходит перераспределение больных из психиатрического стационара во внебольничную психиатрическую службу и из учреждений психиатрического профиля – в общемедицинские. Следует согласиться с профессором Ю. А. Александровским, что с этим связаны не только возрастающая потребность участия психиатра в оказании лечебно-консультативной помощи (в условиях как амбулаторно-поликлинических, так и общемедицинских стационарных учреждений), но и расширение знаний в области психиатрии врачами разных специальностей. В современных условиях врачи поликлиник, семейные доктора должны иметь специальную подготовку по выявлению депрессии и когнитивных расстройств. При этом следует помнить то, что писал выдающийся отечественный психиатр С. С. Корсаков: «Само собой разумеется, что исследование душевнобольного должно быть по возможности полным и объективным. Но мы часто встречаемся с трудностью, с которой редко сталкиваемся у взрослых соматических больных, именно с несознаванием больным своего положения и нежеланием подвергнуться исследованию».

Следует подчеркнуть, что у многих пациентов с когнитивными нарушениями выявляются и депрессивные состояния. Чем объясняется сосуществование когнитивных расстройств и депрессии?

Депрессия, по современным представлениям, – психическое расстройство, существенно влияющее на социальную адаптацию и качество жизни и характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями. Согласно МКБ-10, к ведущим симптомам депрессии наряду со сниженным, пессимистическим настроением относят отчетливое уменьшение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности, жалобы на медлительность, ухудшение памяти, внимания. Движения больных медленные, совершаются только при крайней необходимости. Может развиваться так называемый депрессивный ступор.

Диагностические критерии депрессивного эпизода включают основные и дополнительные симптомы. К основным симптомам относят следующие: 1) снижение настроения, подавленность, тоска вне зависимости от ситуации, продолжающиеся не меньше двух недель; 2) отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями (ангедония); 3) снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы депрессии включают: 1) сниженную способность к сосредоточению и вниманию; 2) снижение самооценки и чувства уверенности в себе; 3) идеи виновности и уничижения; 4) мрачное и пессимистическое ви́дение будущего; 5) идеи или действия по самоповреждению или суициду; 6) нарушения сна, характерны ранние утренние пробуждения; 7) нарушенный аппетит, который может меняться в сторону увеличения или утраты.

Клинический опыт показывает, что взаимоотношения депрессии и когнитивных расстройств изменяются в зависимости от выраженности депрессивного состояния и когнитивного дефицита. Различают легкий, умеренный и тяжелый депрессивный эпизод. Легкий депрессивный эпизод характеризуется следующими признаками: 1) основные проявления депрессии слабо выражены (обычно присутствуют два основных симптома депрессии плюс два дополнительных); 2) в клинической картине депрессии проявляются лишь отдельные черты (утомляемость, нарушение сна, нежелание что-либо делать, ангедония, снижение аппетита); 3) депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими). Для умеренного депрессивного эпизода характерны: 1) основные проявления депрессии выражены умеренно (присутствуют три основных симптома депрессии плюс три-четыре дополнительных); 2) снижение социального и профессионального функционирования.