Деменция. Диагностика и лечение

Однако при злокачественных опухолях головного мозга с неуклонным прогрессированием пациент и его близкие неизбежно задумываются о возможности летального исхода. Решению этой проблемы посвящены многочисленные исследования. Для описания психологических реакций на смерть психиатр Элизабет Кюблер-Росс разработала следующую модель, выделив пять эмоциональных стадий: 1) отрицание; 2) гнев; 3) сделка; 4) депрессия; 5) принятие. Дальнейшее развитие этих вопросов находим в работах Д. Боулби [1980], который считал, что имеет место не линейная последовательность смены стадий, а колебание между фазами. Представляются важными взгляды на проблемы смерти и умирания профессора С. Миллер, которая в начале своей профессиональной карьеры была руководителем клиники для ВИЧ-инфицированных. На примере повести Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича» С. Миллер [122] обсуждает стадийную модель Кюблер—Росс, разработанную через семь десятилетий после ее написания. Напомним, что у героя повести – Ивана Ильича, сорокапятилетнего судьи, была обнаружена неоперабельная опухоль, сопровождающаяся сильной болью. В то же время семья, друзья, доктор не рассказывают ему о тяжести болезни и о прогнозе, что приносит Ивану Ильичу психологические муки, поскольку он осознает их ложь. Думается, что эта повесть Л. Н. Толстого и анализ ее, проведенный С. Миллер, дают возможность врачу лучше понять состояние пациента и помочь ему. В таких случаях необходимо проведение паллиативного (от лат. palliare – прикрывать, прятать) лечения, направленного на смягчение тяжести физических и эмоциональных симптомов, переживаемых пациентом.

Выдающийся австрийский психотерапевт Виктор Франкл писал: «Забота врача о душе пациента предполагает помощь больному в том, чтобы он мог выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий».

Глава 13. Нормотензивная гидроцефалия и деменция

Сознание своей болезни и готовность лечиться есть уже начало исцеления.

Сервантес

В клинической практике принято выделять нормотензивную и гипертензионную формы приобретенной гидроцефалии [127]. Нормотензивная гидроцефалия, в отличие от гипертензивной, обычно не сопровождается головной болью [128, 176]. При этом выявление увеличения желудочков мозга еще не указывает на повышение внутричерепного давления, составляющего в норме 5–15 мм рт. ст. Считается, что причинами нормотензивной гидроцефалии могут быть перенесенные нейроинфекции, субарахноидальные кровоизлияния различной этиологии: аневризматические, гипертонические, посттравматические, спонтанные, которые приводят к нарушению резорбции ликвора. При этом выделяют симптоматическую и асимптоматическую гидроцефалию.

Идиопатическая гидроцефалия с нормальным ликворным давлением, представляющая собой необструктивную гидроцефалию с расширением желудочковой системы без внутричерепной гипертензии, была описана в 1965 г. Р. Д. Адамсом (R. D. Adams). У таких пациентов выявляли выраженные когнитивные расстройства (деменция), нарушение походки, недержание мочи при отсутствии головной боли, застойных дисков зрительных нервов, нарушений со стороны глазодвигательных нервов; при люмбальной пункции определяли нормальное ликворное давление. Сначала проявлялись замедленность речи, мышления, апатия, постепенно развивались мнестические нарушения; нарушения ходьбы в виде лобной дисбазии, затем присоединялись императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи. Авторы показали, что шунтирующее оперативное лечение улучшало состояние больных. Для диагностики нормотензивной гипертензии используют триаду Хакима—Адамса, которая включает синдром деменции, расстройства походки и нарушения функции тазовых органов (недержание мочи), результаты нейровизуализации.

Спустя тридцать лет были разработаны показания к операции при нормотензивной гидроцефалии: клинические проявления в виде нарушения психики, походки, наличие недержания мочи в сочетании с данными КТ головного мозга (расширение желудочков мозга); результаты люмбальной пункции – при ликворном давлении выше 180 мм вод. ст. рекомендуется шунтирующая операция, если ниже данного показателя, выводят 20–30 мл ликвора и оценивают состояние пациента. При отсутствии положительного эффекта оперативное вмешательство не рекомендуют. В результате проведения шунтирования боковых желудочков по Торкильдсену у пациентов с нормотензивной гипертензией отмечалось улучшение нейропсихологических показателей [51].