Деменция. Диагностика и лечение

Витамин В₆ (пиридоксин) участвует в обмене аминокислот, липидном, углеводном обмене, синтезе нейромедиаторов, прежде всего серотонина. Потребность в витамине В₆ в сутки 1,8–2 мг; содержится он в печени, в мясе, в рыбе (кета, лосось), в гречневой крупе, пшене, в картофеле, муке пшеничной, в фасоли. Недостаток витамина В₆ возникает при патологии желудочно-кишечного тракта, дисбактериозе, а также у пациентов, принимающих противотуберкулезные препараты: фтивазид, тубазид, салюзид, которые превращают пиридоксин в неактивное состояние. Дефицит тиамина вызывает нарушение работы фермента цистатионинсинтазы с возникновением гомоцистинурии, декарбоксилазы глютаминовой кислоты, кинурениназы. Поражения нервной системы включают сенсомоторные полиневропатии, судорожные приступы, инсульты, развитие деменции.

Особое внимание уделяется изучению неврологических проявлений гиповитаминоза В₁₂ (кобаламин). Это объясняется многогранностью эффектов витамина В₁₂ и выраженностью клинических проявлений при его недостатке. Кобаламин активно участвует в процессах синтеза нуклеиновых кислот, миелина в нервной системе, в пролиферации клеток костного мозга. Суточная потребность в кобаламине колеблется от 1 до 3 мкг; содержится он в основном в продуктах животного происхождения – мясо, печень, почки, рыба, творог, сыр, молоко. Дефицит витамина В₁₂ развивается при атрофическом гастрите, целиакии, после оперативных вмешательств на желудке и кишечнике, при инвазии широким лентецом, при выработке антител к фактору Кастла, определяющему процесс всасывания кобаламина. В последние годы описаны генетические дефекты обмена витамина В₁₂ в организме [248]. Установлено, что витамин В₁₂ в клетках превращается в активные кофакторы – аденозилкобаламин в митохондриях и в метилкобаламин в цитозоле. Этот процесс включает несколько этапов, которые могут нарушаться при мутации генов, отвечающих за метаболизм витамина В₁₂; в настоящее время описаны девять дефектов его внутриклеточного обмена. У пациентов – носителей данных мутаций развиваются когнитивные расстройства, судорожные приступы, повышенная сонливость, мегалобластная анемия. Возможно, что семейные формы фуникулярного миелоза, описанные выдающимся отечественным неврологом С. Н. Давиденковым [67], связаны с мутациями в генах, отвечающих за метаболизм витамина В₁₂.

Недостаток кобаламина нарушает превращение гомоцистеина в метионин, синтез ДНК и процесс кроветворения с развитием мегалобластной анемии. У таких больных диагностируют пернициозную анемию, 40–60 % из них имеют неврологическую симптоматику. Возникающий вследствие недостатка витамина В₁₂ дефект метилмалонил КоАмутазы препятствует процессу миелинизации. В результате у пациентов с дефицитом кобаламина развиваются неврологические проявления с поражением спинного мозга, которые раньше называли фуникулярным миелозом, а теперь подострой комбинированной дегенерацией (ПКД). Наряду с демиелинизацией путей глубокой чувствительности в спинном мозге, ведущей к картине сенситивной атаксии, страдает белое вещество головного мозга с развитием деменции. Церебральные симптомы в большинстве случаев следуют за проявлениями сенситивной атаксии. Сначала возникают апатия, эмоциональная лабильность, сонливость, умеренные когнитивные нарушения, расстройства зрения в виде скотом, атрофии зрительных нервов, затем картина деменции. Показатели цереброспинальной жидкости обычно в норме, иногда повышено содержание белка. Электромиография выявляет замедление проведения по сенсорным путям. По данным МРТ головного мозга определяются множественные, часто сливные очаги демиелинизации.

Дифференциальная диагностика ПКД проводится с рассеянным склерозом, с цервикальной спондилогенной миелоишемией, нейросифилисом (спинная сухотка). Для подтверждения диагноза ПКД используется определение уровня витамина В₁₂ в крови. Считается, что уровень кобаламина в сыворотке меньше 100 пг/мл ассоциируется с неврологическими проявлениями. Высокая концентрация в крови метаболитов, связанных с обменом витамина В₁₂, метилмалоновой кислоты (норма 73–271 нмоль/л) и гомоцистеина (норма 5,4–16,2 ммоль/л) рассматривается как показатель внутриклеточного дефицита кобаламина. Пациентам с ПКД назначают по 1000 мг витамина В₁₂ ежедневно, затем один раз в неделю и потом ежемесячно. Обычно состояние больных после назначения терапии улучшается, уменьшаются проявления сенситивной атаксии и когнитивных расстройств.

Необходимо подчеркнуть, что дефицит витамина В₁₂ нередко сочетается с недостатком фолиевой кислоты, который тоже проявляется мегалобластной анемией, гомоцистинурией, гипометионинемией, когнитивными расстройствами. Таким пациентам показаны препараты фолиевой кислоты; в клинической практике используется препарат ферретаб; одна капсула содержит 0,5 мг фолиевой кислоты и 50 мг двухвалентного железа в легкоусвояемой форме фумарата. Ферретаб также применяется для профилактики дефектов нервной трубки и лечения анемии беременных.