Деменция. Диагностика и лечение

В крови комплекс серологических реакций (КСР) 4+, РИФ (реакция иммунофлуоресценции) 4+. При исследовании цереброспинальной жидкости: цитоз 20 в 1 мм³, белок 0,66 г/л; КСР4+, РИФ4+. Консультация дерматовенеролога: сифилис вторичный, ранний; менинговаскулярный сифилис. Проведено лечение: пенициллин по 1 млн ЕД внутривенно шесть раз в сутки двенадцать дней, затем бензилпенициллин, натриевая соль, по 10 млн ЕД внутривенно капельно два раза в день в течение двух недель. Под влиянием терапии отмечена положительная динамика неврологической симптоматики: уменьшились проявления сенсомоторной афазии, увеличилась мышечная сила в правых конечностях. При повторном осмотре пациент ориентирован в месте и времени, выявляются элементы сенсомоторной афазии, выполняет задания. Нейропсихологическое обследование: суммарный балл по КШОПС – 20, батарея лобных тестов – 10 баллов, тест рисования часов – 8 баллов. Следовательно, выявлены когнитивные расстройства – деменция легкой степени. После выписки из стационара пациент наблюдается в кожно-венерическом диспансере (отмечено снижение титра КСР) и неврологом поликлиники.

В данном клиническом примере недооценка анамнеза (неполный курс лечения вторичного сифилиса), результатов серологического исследования крови, отсутствие ликворологического обследования не позволили поставить правильный диагноз в течение двух предыдущих госпитализаций в неврологические стационары, что привело к тяжелой инвалидизации пациента с развитием деменции легкой степени. Когнитивные и психические нарушения при нейросифилисе подробно описаны в работе [73]. В наших исследованиях выявлены случаи возникновения нейросифилиса у пациентов, получивших полный курс лечения по поводу сифилиса, но развивших состояние серологической резистентности.

В совместной работе с М. В. Савиной и Б. М. Никифоровым [182] нами было показано, что одновременно с ростом случаев нейросифилиса возрастает серологическая резистентность после лечения сифилиса. В последние годы отмечено учащение серологической резистентности и частоты нейросифилиса, что связывают с использованием в России с 1996 г. антибиотика пролонгированного действия бензатинбензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин, бициллин-1). Установлено, что он поддерживает трепонемоцидную концентрацию пенициллина в сыворотке больного в течение пяти дней после однократной инъекции в дозе 2 400 000 МЕ, а по инструкции вводят его один раз в семь дней независимо от стадии сифилитической инфекции, недостаточно эффективно проникает через гематоэнцефалический барьер.

По нашим данным, полученным совместно с дерматовенерологом Л. Ф. Угрюмовой, в последние годы наблюдается рост менинговаскулярных форм нейросифилиса, ассоциированных с выраженными когнитивными расстройствами. В настоящее время не только в нашей стране, но и за рубежом отмечается нередко малосимптомный дебют нейросифилиса в виде единичных эпилептических приступов, хронической головной боли, изолированной атрофии зрительных нервов, корковой атаксии, с постепенным развитием когнитивных расстройств. В этих случаях результаты КТ головного мозга зачастую не выявляют патологических изменений или обнаруживается картина умеренной гидроцефалии и церебральной атрофии. На рис. 9.3 представлена КТ головного мозга пациента с нейросифилисом и умеренной деменцией, выявляется выраженная внутренняя гидроцефалия.

Рис. 9.3. КТ головного мозга у пациента с нейросифилисом и деменцией

Менинговаскулярный сифилис, связанный с окклюзирующим сифилитическим артериитом, следует дифференцировать с острыми нарушениями кровообращения головного и спинного мозга, обусловленными распространенным атеросклерозом и гипертонической болезнью [177, 182]. В пользу сифилитического характера поражения сосудов говорят молодой возраст больных, нормальные цифры артериального давления, чаще постепенное начало заболевания, ремиссии, полиморфизм симптомов, положительные результаты серологических исследований в крови и в ликворе (особенно реакция иммобилизации бледных трепонем, выявляемая у большинства пациентов с сосудистым нейросифилисом). В дифференциальной диагностике нуждаются и случаи прогрессивного паралича, она особенно сложна у пациентов, у которых психические симптомы предшествуют неврологическим. Дифференциальный диагноз труден при атипических случаях, в частности когда прогрессивный паралич развивается в раннем или, наоборот, позднем возрасте. В начальном периоде прогрессивного паралича иногда возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с неврастенией. Однако неврастения не сопровождается стойкими изменениями интеллекта, глазной симптоматикой (прямой симптом Аргайла Робертсона, деформация зрачка), изменениями ликвора. Дальнейшее развитие прогрессивного паралича требует проведения дифференциальной диагностики с деменциями различного генеза. При этом фактическая выявляемость нейросифилиса значительно выше данных официальной статистики и во многом зависит от согласия пациентов на диагностическую люмбальную пункцию.