Деменция. Диагностика и лечение

9.4. ВИЧ-инфекция и когнитивные расстройства

Актуальной проблемой современной медицины является увеличение заболеваемости ВИЧ-инфекцией [25, 141]. По данным ВОЗ, в 2006 г. в мире зарегистрировано 33,2 млн лиц с ВИЧ-инфекцией, в год выявляется около трех миллионов новых случаев заражения [370]. Спустя шесть лет после описания синдрома иммунодефицита (СПИД) человека в Западной Европе и в США в 1987 г. впервые был диагностирован такой пациент в СССР. К 1988 г. количество ВИЧ-инфицированных в нашей стране составило 80 человек, в 1998 г. – 8313, в 2004 г. – 280 тыс., и число этих пациентов неуклонно увеличивается. Доказано, что эпидемия ВИЧ-инфекции приняла особенно интенсивный характер в регионах, где сосредоточен крупный капитал и широко развит наркобизнес; в Российской Федерации зарегистрировано 350 тыс. ВИЧ-инфицированных, из них больше 15 тыс. – это дети [132]. Сначала основным путем передачи заболевания был половой, сейчас большинство зараженных – это лица, злоупотребляющие наркотиками, которые вводятся внутривенно, инфицирование происходит парентерально. Кроме того, ВИЧ-инфекция передается трансплацентарно плодам от зараженных вирусом матерей. Считается, что от инфицирования вирусом иммунодефицита человека до клинических проявлений СПИДа в среднем проходит около десяти лет. По нашим данным, участились случаи госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов с направительными диагнозами: острое нарушение мозгового кровообращения, подозрение на опухоль головного мозга в неврологические отделения, где у таких больных выявлялись абсцессы головного мозга.

Поражения нервной системы у пациентов со СПИДом встречаются часто, по данным различных авторов, в 40–95 % случаев [232]. Спектр неврологических проявлений достаточно широк, включает поражения нервной ткани, непосредственно обусловленные вирусом СПИДа, связанные с иммуносупрессией и развитием других инфекционных заболеваний, а также расстройства со стороны нервной системы как результат побочных эффектов проводимой терапии. Считается, что в 20 % случаев СПИД может манифестировать именно поражением нервной системы. Когнитивные расстройства при ВИЧ-инфекции возникают обычно при следующих клинических вариантах: острый энцефалит, подострый энцефалит – СПИД-ассоциированная деменция или СПИД-дементный комплекс, ВИЧ-энцефалопатия.

СПИД-ассоциированная деменция в развивающихся странах до применения высокоактивной антиретровирусной терапии возникала почти в половине случаев СПИДа. Считается, что у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией при уменьшении количества лимфоцитов CD4 до 200 или ниже развивается СПИД-деменция. В начале появляются нарушения внимания, снижение памяти, инертность мышления, поведенческие расстройства, центральные парезы, атаксия. По данным КТ, у таких пациентов происходит расширение субарахноидальных пространств, желудочковой системы, атрофические изменения вещества головного мозга, преимущественно в лобных, затылочных, височных долях, в подкорковых ядрах, в мосту, мозжечке. В ликворе увеличивается уровень маркеров иммуноактивности, особенно бета-2 микроглобулина и неоптерина. Развитию СПИД-деменции способствуют пожилой возраст пациентов, наличие у них гепатита С, сахарного диабета, депрессии. Патоморфологические данные выявляют наличие периваскулярных инфильтратов, содержащих макрофаги с пенистой цитоплазмой, с бурым пигментом, гигантские многоядерные клетки, микроглиальные узелки, небольшие очаги некроза, демиелинизации, астроглиальный некроз [181]. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у пациентов со СПИДом в условиях выраженной иммуносупрессии нередко развивается лейкоэнцефалопатия, прогрессирующее заболевание с развитием деменции [256, 279]. Описаны случаи лейкоэнцефалопатии, сходной с рассеянным склерозом по клиническим и нейровизуализационным данным, с быстрым прогрессированием у больных серопозитивных по вирусу иммунодефицита человека [247]. Это требует проведения дифференциального диагноза между рассеянным склерозом с первично-прогредиентной формой и СПИД-лейкоэнцефалопатией.

Для пациентов со СПИДом характерны опухолевые поражения нервной системы: первичная лимфома центральной нервной системы, метастазы в ткань головного мозга при системной лимфоме, саркома Капоши.