Деменция. Диагностика и лечение

Показана антигенная общность АХР нервно-мышечного синапса и клеток тимуса. Миоидные клетки тимуса содержат большое количество экстрасинаптических рецепторов ацетилхолина, АХР-антигенные детерминанты показаны на эпителиальных клетках тимуса. Считают, что антитела, которые вырабатываются на АХР-антигенные детерминанты структур тимуса, в дальнейшем в силу молекулярной мимикрии взаимодействуют с АХР постсинаптической мембраны, нарушая работу нервно-мышечного синапса. Кроме того, вырабатываемый эпителиальными клетками тимуса тимопоэтин, уровень которого значительно повышен у больных миастенией, обладает способностью связываться с АХР постсинаптической мембраны, прямо нарушая нервно-мышечную передачу.

Почти у 20 % больных миастенией не обнаруживаются антитела к АХР, однако у 70 % из них выявляются антитела, которые связываются с мышечно-специфическим рецептором тирозинкиназы. У пациентов с миастенией могут обнаруживаться также антитела против рианодинрецептора скелетных мышц, регулирующего работу кальцийосвобождающего канала саркоплазматического ретикулума, что также нарушает процесс мышечного сокращения.

Особую группу больных с миастенией составляют пациенты, у которых обнаружена тимома, наиболее частое новообразование переднего средостения. Клинические наблюдения свидетельствуют, что только у половины больных тимомы сопровождаются развитием симптомокомплекса миастении. В таких случаях тимомы могут проявиться только при достижении больших размеров болевыми ощущениями за грудиной, нарушениями дыхания. Нередко тимомы обнаруживаются случайно при проведении планового рентгенологического обследования легких. В то же время у 10–18 % взрослых, больных миастенией, обнаруживается тимома. У детей и подростков с миастенией тимомы встречаются значительно реже – в 1,5–7,8 % случаев; чаще всего обнаруживается гиперплазия вилочковой железы.

Первые симптомы миастении часто связаны с глазодвигательными нарушениями: двоение, опущение верхнего века с одной или с обеих сторон, ограничение движений глазных яблок. Двоение нередко трудно выявить у детей, так как они не могут точно описать свои ощущения. Мы наблюдали девочку шести лет, которая в книжке-раскраске стала раскрашивать несуществующий цветок рядом с нарисованным. Так мама девочки догадалась, что у дочки двоение, которое было дебютом миастении. У одного из взрослых пациентов с миастенией, водителя автофургона, дебют миастении проявился внезапным опущением век в момент, когда он вел машину. Только прикрепив веки лейкопластырем ко лбу, он сумел довести автофургон в пункт назначения.

В дальнейшем у 50–80 % пациентов наступает генерализация болезни, и в патологический процесс вовлекаются мышцы туловища, рук, ног, возникают трудности при ходьбе, дыхании. Могут быть расстройства жевания, глотания при сохраненном глоточном рефлексе, нарушения речи (как будто «каша во рту»), осиплость голоса, слабость мимических мышц (не закрыть глаза, не сложить губы трубочкой). Тот факт, что при миастении нарушение глотания часто происходит при сохраненном глоточном рефлексе, часто вводит врачей в заблуждение. Кроме того, нередко дебют миастении развивается после стрессовой ситуации. Мы наблюдали пациентов с миастенией, которым ошибочно ставили диагнозы нервная анорексия, шизофрения с отказом от еды. В настоящее время доказано влияние психического напряжения на клинические проявления и течение генерализованной формы миастении [56]. Долгое время считалось, что для миастении характерны только двигательные расстройства. Однако в дальнейшем стали выявлять когнитивные нарушения, в частности нарушения памяти, связанные с центральным холинергическим дефицитом [236, 380].

Принято выделять глазную, глоточно-лицевую, скелетно-мышечную и генерализованную формы миастении. Ведущий признак миастении – патологическая утомляемость мышц, которая изменяется во времени, обычно нарастая во второй половине дня.

При подозрении на миастению необходимо проверить окулопальпебральный симптом, описанный профессором В. С. Лобзиным, много сделавшим для совершенствования диагностики и лечения данного заболевания: пациент следит за движениями неврологического молоточка и при этом с одной или с обеих сторон начинают опускаться веки. При генерализованной миастении может выявляться феномен Мэри Уокер: пациент вытягивает руки вперед и сжимает в кулаки – также отмечается развитие одностороннего или двустороннего птоза. Следует подчеркнуть, что у детей миастения часто дебютирует как глазная форма, однако в течение первого года болезни у большинства происходит генерализация болезни. Для подтверждения наличия миастенического синдрома проводят прозериновую пробу – введение взрослым 0,05 %-ного раствора прозерина в количестве 2,0 мл внутримышечно. Эффект заключается в исчезновении или уменьшении клинических проявлений миастении через 25–30 мин после инъекции. Диагноз миастения подтверждается результатами электромиографического исследования.