Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Глава 12. Нарушения иммунного статуса

В результате длительной эволюции у людей сформировалась сложная система защиты от микробной агрессии. Инфекция часто развивается именно вследствие нарушения этой защиты. Иногда врач фактически может предсказать тип инфекции, который с наибольшей вероятностью может поразить конкретного больного в зависимости от того, какой именно компонент системы антимикробной защиты нарушен.

Наиболее изученные аспекты защиты организма от инфекции это:

■ механические барьеры кожи и слизистых оболочек.

■ ингибирование роста бактерий нормальной микрофлорой.

■ гуморальный иммунитет, являющийся результатом координации активности фагоцитов, сывороточного комплемента и иммуноглобулинов.

■ система клеточного иммунитета, ликвидирующая преимущественно внутриклеточных возбудителей путем сложного взаимодействия Т–лимфоцитов, макрофагов и цитокинов.

Нарушения иммунной защиты

Нарушения любого из описанных выше компонентов системы иммунной защиты могут быть следствием первичного заболевания или ятрогенных факторов.

Механические барьеры. Барьеры могут быть разрушены при катетеризации мочевыводящих путей или вен, при введении трубок в полые органы, хирургических вмешательствах и ожогах. Эти манипуляции и травмы открывают доступ микроорганизмам в стерильные в норме полости: в мочевой пузырь, нижние отделы респираторного пути и кровеносное русло.

Подавление нормальной микрофлоры. Нормальная бактериальная микрофлора может быть подавлена в результате приема антибиотиков или перенесенного тяжелого заболевания. Так, у больных обструктивной болезнью легких существует повышенная вероятность колонизации глотки грамотрицательными паучками.

Нарушения гуморального иммунитета или фагоцитоза. Нарушения фагоцитоза могут произойти в результате изменений в одном из взаимосвязанных Звеньев этого сложного процесса, например в сывороточных факторах, таких как специфические антитела или термолабильные опсонины, или в функционировании ПМЯЛ. В этих обстоятельствах больные становятся чувствительными к пиогенной инфекции, особенно к грамположительным коккам, грамотрицательным энтеробациллам и гемофилюсу. Дефицит иммуноглобулинов может быть врожденным, как, например, при гипогаммаглобулинемии Брютона, или приобретенным. Некоторые приобретенные патологические состояния, при которых наблюдаются недостаточность или отклонения в строении иммуноглобулинов, включают ожоги, гипопротеинемические состояния (нефротический синдром, кишечная лимфангиэктазия и т. п.), множественную миелому и хронический лимфоцитарный лейкоз. Уровни иммуноглобулинов могут снижаться под действием иммуносупрессивных лекарств (например, цитотоксических препаратов) и определенных антибиотиков.

Роль опсонинов, отличающихся от специфических антител, также велика в процессе “подготовки" бактерий к фагоцитозу. Опсонины запускают каскад системы комплемента, дефицит отдельных компонентов которой уменьшает способность индивида к отражению микробной атаки. Дефекты в ранних компонентах каскада комплемента (С₁, С₂, С₄) не всегда приводят к увеличению чувствительности к инфекциям, поскольку компонент С₃ может в таких условиях быть активирован альтернативным (пропердиновым) путем. Дефект альтернативного пути описан при обсуждении серповидно–клеточной анемии, заболевания, при котором часто возникают тяжелые легочные инфекции. Этот путь наиболее активен на ранних этапах инфекции, т. е. до того момента, как появляются специфические антитела, необходимые для запуска так называемого классического пути.

Дефицит комплемента может быть как врожденным, так и приобретенным Возможно, что уменьшение количества компонентов комплемента, наблюдаемое при таких заболеваниях, как системная красная волчанка, играет существенную роль в повышенной чувствительности к инфекциям. Некоторые индивиды с врожденными дефектами по третьему и пятому компонентам системы комплемента становятся жертвами многих инфекций. Было замечено, что больные с дефектами поздних компонентов системы комплемента (С₅, C₆, C₇, С₈) склонны к возвратным приступам диссеминированных инфекций, вызванных нейссериями. Кроме опсонизации, комплемент участвует в активации кинина, нейтрализации вирусов, хемотаксисе, цитолизе, активации нейтрофилов и анафилотоксина.

Поскольку опсонизированные бактерии должны поглощаться нормально функционирующими ПМЯЛ, дисфункция последних может приводить к развитию серьезной инфекции. Число ПМЯЛ уменьшается под действием токсинов, облучения, химиотерапевтических препаратов или опухоли, поражающей костный мозг Хотя число ПМЯЛ в других ситуациях может оставаться нормальным, их физиологические функции могут быть существенно нарушены.

Так, в частности, описаны нарушения;

■ адгезии к сосудистому эндотелию.

■ хемотаксиса.

■ поглощения бактерий и

■ их уничтожения внутри клетки. Примеры функциональных нарушений ПМЯЛ представлены в табл. 12.1.