Энциклопедия клинической гастроэнтерологии

Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря с моторно-тоническими нарушениями билиарной системы. Холецистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

К воспалительному процессу желчного пузыря могут быть причастны представители условно-патогенной микрофлоры: эшерихии, стрептококкк, стафилококк, протей, синегнойная палочка, энтерококк; виды патогенной микрофлоры – шигелла, брюшнотифозная палочка, вирусы или протозойная инфекция. Воспаление желчного пузыря может быть связано с инвазией паразитов при лямблиозе, опистархозе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе, клонорхозе.

Пути инфицирования желчного пузыря – гематогенный, лимфогенный, контактный (из кишечника), по желчному и пузырному протокам, по внутрипеченочным желчным ходам.

Этому способствуют недостаточность функции мышечных волокон, отделяющих общий желчный проток от кишечника (сфинктера Одди), которая наблюдается при нарушениях двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезии), повышенном давлении в полости двенадцатиперстной кишки, сниженной секреторной активности желудка (гипоацидный гастрит). Часто холециститы развиваются и при нарушениях оттока желчи, как, например, при желчно-каменной болезни. Следует отметить, что наличие камней в желчном пузыре независимо от их происхождения, кроме механического препятствия оттоку желчи, приводит к раздражению стенок желчного пузыря и развитию сначала асептического, а при инфицировании содержимого желчного пузыря микробного воспаления, что в свою очередь приводит к хронизации процесса и периодическому развитию обострений заболевания.

Характер развития воспалительного процесса (катаральный, флегмонозный или деструктивный) в стенке желчного пузыря определяет во многом проявление болезни и ее течение.

Так, катаральный холецисцит сопровождается субфебрильной температурой и умеренным нейтрофильным лейкоцитозом (9 × 109/л—11 × 109/л) при выраженной локальной болезненности в правом подреберье, легком защитном напряжении мышц и отсутствии симптомов раздражения брюшины.

При флегменозном холецистите выражен болевой синдром, характерны тошнота, повторная рвота, повышение температуры до 38–39 °C. Резко выражены желчно-пузырные симптомы. Лейкоцитоз в начале приступа достигает 15 × 109/л – 18 × 109/л [5].

Холецистит подразделяют на острый и хронический.

Острый холецистит

В 85–95 % воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60 % случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь.

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Коллагенозы, приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие гангренозных форм острого холецистита. Примерно в 1 % случаев причиной острого холецистита является опухолевое поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области партмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока. Прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению.

Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка.

Напряжение мышц и локальная болезненность не определены. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

При возникновении полной осбтрукции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в подключичную область, межлопаточное пространство, пояничную область.

Характерны тошнота, рвота. Кожные покровы могут быть иктеричны. Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °C.

При осмотре: язык оболожен; живот напряжен, определяются известные симптомы Мерфи, Ортнера – Грекова, Кера и др. (см. раздел «Желчно-каменная болезнь»).

В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение уровня амилазы сыворотки и дистазы мочи (холецистопанкреатит), гипербилирубинемия (холедохолитиаз, отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сдавление холедоха инфильтратом, холецистогепатит).

Осложнения: перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря.

Этиология