Энциклопедия клинической педиатрии

Гемофилия

Гемофилия – наследственное заболевание, передаваемое по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и характеризующееся резко замедленной свертываемостью крови, а также повышенной кровоточивостью, связанной с недостаточностью коагуляционной активности VIII, IX или XI плазменных факторов свертывания крови.

Этиология . Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) – гемофилия А, фактора IX – гемофилия В или XI фактора свертывания крови – гемофилия С.

Патогенез . Сниженная способность к свертыванию и повышенная кровоточивость у больных гемофилией – результат изменения структуры соответствующего фактора (синтезируются аномальные VIII, IX, XI факторы, не выполняющие коагуляционных функций). Гемофилия проявляется у лиц мужского пола, наследующих измененную Х-хромосому от матерей, у которых симптомы заболевания обычно отсутствуют. Дочери больных гемофилией являются возможными носителями гена заболевания, в то время как сыновья здоровы. Дети женщин, гетерозиготных по гемофилии, имеют равный шанс получить как нормальную, так и патологическую Х-хромосому, т. е. среди них могут быть как здоровые мужчины и женщины, так и сыновья, больные гемофилией, и дочери-носительницы. От брака женщины-носительницы патологической хромосомы и мужчины, больного гемофилией, могут рождаться дочери, гомозиготные по гемофилии со всеми характерными признаками заболевания. Встречаются спорадические формы гемофилии, являющиеся следствием спонтанной мутации.

У части больных гемофилией при повторных переливаниях препаратов, содержащих антигемофильные факторы, а также плазмы крови образуются антитела к VIII, IX факторам, что существенно утяжеляет течение болезни, затрудняет лечение таких больных (ингибиторная гемофилия). Тяжесть гемофилии связана с уровнем антигемофильного фактора.

В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови и показатели более чувствительных тестов – аутокоагуляционного, активированного парциального тромбопластинового времени и т. д. Протромбиновое время и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза не нарушаются.

Клинические проявления . Гемофилия характеризуется повторяющимися периодами кровоточивости.

Признаки заболевания появляются в раннем возрасте, иногда в период новорожденности (обширные кефалогематомы, кровотечения из пуповины, мелена, внутричерепные, подкожные и внутрикожные кровоизлияния и др.).

При кормлении грудью дети не страдают от кровотечений даже в случае тяжелой гемофилии, что обусловливается действием материнского молока, содержащего тромбопластические субстанции.

Начиная с возраста 1,5–2 лет типичны обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. С 3 летнего возраста характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующие больных, вынуждающие их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Возможны большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень ниже 1 %, при тяжелых – 1–2 %, средней тяжести – 3–5 %, легкой – больше 5 %. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии; лишь поддержание уровня факторов свертывания в крови выше 30–50 % обеспечивает надежный гемостаз.

Гемофилия С чаще всего протекает бессимптомно и случайно выявляется при исследовании свертывающей системы крови. Спонтанная кровоточивость отсутствует или незначительна. Травмы и операции в ряде случаев (не всегда даже у одного и того же больного) осложняются кровотечениями.

Диагностика . Диагностика основана на семейном анамнезе, клинической картине и лабораторных исследованиях, среди которых ведущее значение имеют следующие: увеличение времени свертывания капиллярной и венозной крови; уменьшение времени рекальцификации; нарушение тромбопластинообразования; снижение потребления протромбина; уменьшение количества одного из антигемофильных факторов (VIII, IX, XI).