Хирургические болезни

3. дистрофия, тяжелый полигиповитаминоз;

4. тяжелые роды с разрывом промежности;

5. травмы с поврежением фиксирующего аппарата прямой кишки.

Патоморфологические изменения при выпадении прямой кишки

В зависимости от характера выпадения выделяют 4 группы больных.

1. 1 гр. – выпадение заднего прохода (prolapsus ani, рис. 6.8 А)

2. 2 гр. – выпадение прямой кишки (prolapsus recti, рис 6.8 Б)

3. 3 гр. – выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti, рис 6.8 В)

4. 4 гр. – выпадение прямой кишки и выше-лежащих отделов толстой кишки (prolapsus coli invaginati, рис. 6.8 Г).

Рис. 6.8. Характер выпадения прямой кишки:

А – выпадение заднего прохода;

Б – выпадение прямой кишки;

В – выпадение заднего прохода и прямой кишки;

Г – выпадение прямой кишки и вышележащих отделов.

Клиника

В зависимости от клинического течения выделяют 3 стадии выпадения:

I стадия – выпадение прямой кишки только при акте дефекации, затем она самостоятельно вправляется и удерживается в естественном состоянии.

II стадия – выпадение прямой кишки происходит как во время акта дефекации, так и при физическом на-пряжении, приводящем к повышению внутрибрюшного давления. Выпавшая кишка самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой и она удерживается в естественном состоянии (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Выпадение прямой кишки II стадия

III стадия – выпадение кишки при незначительном физическом напряжении: ходьбе, кашле, вертикальном положении больного. После ручного вправления она вновь быстро выпадает (рис.6.10).

Рис. 6.10. Выпадение прямой кишки III стадия.

III стадия выпадения прямой кишки – неудержимое выпадение, обусловлено различной степенью недостаточности функции сфинктера заднего прохода.

I степень недостаточности – недержание газов;

II степень недостаточности – недержание газов и жидкого кала;

III степень недостаточности – недержание плотного кала.

При частом или постоянном выпадении прямой кишки развивается проктит (ректит): слизистая кишки отечна, легко кровоточит, иногда появляются эрозии и изъязвления, покрытые фибринозным налетом.

В редких случаях, когда тонус сфинктера заднего прохода сохранен, и в этих условиях происходит выпадение прямой кишки, возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфо-рацией.

Лечение

У детей возможно консервативное лечение: поддержание регулярного стула с помощью мягких слабительных, устранение кашля, очистительные клиз-мы.

У взрослых наиболее эффективным оперативным вмешательством является операция Зеренина-Кюммеля: фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (4…5 швов) и ушивания тазовой брюшины в поперечном направлении.

В тех случаях, когда имеется недостаточность сфинктера заднего прохода производится сфиктеропластика.

Весьма эффективным методом восстановления функции сфинктера при I-III степени недостаточности является модифицированная операция И.Л. Фаермана: трансплантация нежной мышцы бедра вокруг прямой кишки в виде спирали с фиксацией свободного конца ее к копчику (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, а.с. № 1627144, СССР, 1987; рис. 6.11).

Острый парапроктит

Этиология – внедрение микроорганизмов в парарек-тальную клетчатку. Микроорганизмы, наиболее часто принимающие участие в развитии инфекции при остром парапроктите:

1. грамотрицательные палочки;

2. грамположительные кокки;

3. неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (гнилостная инфекция);

4. смешанная флора;

5. крайне редко анаэробные спорообразующие микроорганизмы.

Рис. 6.11. Способ восстановления запирательной функции прямой кишки (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1982).

Патогенез

Пути проникновения микроорганизмов в параректальную клетчатку:

1. через протоки анальных желез;

2. нагноение анальных желез;

3. повреждение слизистой;

4. лимфогенным путем.

Острый и хронический парапроктит – стадии одного процесса.

Патологическая анатомия

Гнойное или гнилостное воспаление клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку.

Классификация острого парапроктита в зависимости от локализации гнойника (рис.6.12):

1. подкожный;

2. подслизистый;

3. седалищно-прямокишечный (ишиорек-тальный);

4. тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);

5. позадипрямокишечный (ретроректальный).

Рис. 6.12. Локализация острого парапроктита.

А. 1 – подкожный абсцесс;

2 – подслизистый абсцесс;

3 – ишиоректальный парапроктит;

4, 5 – пельвиоректальные гнойники.

Б. 6 – ретроректальный абсцесс.

Клиника

Формирование абсцесса в клетчатке, окружающей прямую кишку сопровождается местными и общими признаками воспаления.

Подкожный парапроктит – наиболее частая форма данной патологии. Проявляется пульсирующими болями в области заднего прохода, вполне точной локализации. Температура, лейкоцитоз. При осмотре: гиперемия и выбухание (отечность) кожи на ограниченном участке вблизи ануса. Пальпация резко болезненная, при сформировавшемся гнойнике определяется флюктуация.