Хирургические болезни

3. снижение аппетита;

4. нарушение сна;

5. тупые боли в эпигастральной области;

6. периодическое расстройство стула.

В более позднюю стадию появляется желтуха, ко-торая развивается без приступа печеночной колики. Стойкое повышение температуры. Отмечается положительный симптом Курвуазье.

В крови повышается прямой билирубин, в моче резко возрастает содержание желчных пигментов при отсутствии уробилина. Кал обесцвечен, реакция на стеркобилин отрицательная.

Живот обычный формы, мягкий. Печень увеличена, безболезненна, отмечается болезненность в эпигастральной области.

Диагностика

• Ультразвуковое исследование

• Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки

• Фиброгастродуоденоскопия

• Компьютерная томография, ЯМР

• Лапароскопия

• Диагностическая лапаротомия, биопсия

Лечение

При ранних стадиях показана панкреатодуоденальная резекция с тотальным или субтотальным удалением поджелудочной железы (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Примерная схема реконструкции после панкреато-дуоденальной резекции с оставлением хвоста поджелудочной железы

Чаще при раке поджелудочной железы производятся паллиативные операции – отведение желчи в целях разрешения механической желтухи.

Прогноз при раке поджелудочной железы в подавляющем большинстве случаев неблагоприятный.

Глава 10. Перитонит

Перитонит – острое воспаление брюшины, в подавляющем большинстве случаев экссудативного характера, возникающее чаще всего как осложнение многих заболеваний и повреждений органов брюшной полости.

Этиология асептических форм перитонита

Формы асептических перитонитов

1. Травматический

2. Геморрагический

3. Желчный

4. Ферментативный

5. Лекарственный

Травматический перитонит чаще всего развивается после оперативных вмешательств, значительно реже – при закрытых травмах органов брюшной полости. Повреждение мезотелия, пограничной мембраны и глубжележащих тканей приводит к серозному или серозно-фибринозному воспалению, которое без микробного загрязнения через 3…4 дня затихает. При этом, чем нежнее хирург обращается с тканями во время операции, тем менее будет выражена воспалительная реакция и вероятность развития спаек в брюшной полости.

Геморрагический перитонит возникает в тех случаях, когда в свободную брюшную полость изливается кровь. Вышедшая из сосуда кровь сворачивается, превращаясь в некротический субстрат. В условиях возникающего реактивного асептического воспаления кровяной сгусток частично резорбируется, частично превращается в фиброзную ткань (спайки).

Желчный перитонит развивается вследствие затекания желчи в свободную брюшную полость. Подобное осложнение может появиться при оперативных вмешательствах на гепатобилиарной системе или травмах печени, желчного пузыря и желчных ходов. Серозное воспаление, возникающее вследствие раздражения брюшины желчными кислотами, протекает без выраженного токсикоза и без явных признаков острого перитонита.

Ферментативный перитонит как осложнение развивается при остром панкреатите или закрытых повреждениях поджелудочной железы.

Уклонение активированных ферментов поджелудочной железы (трипсин, липаза, амилаза) при геморрагическом панкреатите или панкреонекрозе, приводит к пропотеванию их в брюшную полость с последующим развитием серозно-геморрагического перитонита.

Лекарственный перитонит – сравнительно редкое заболевание, возникающее при криминальных абортах вследствие введения в полость матки йодоната, настойки йода, спиртовых растворов антисептиков и других препаратов, а также при профилактическом введении в брюшную полость концентрированных растворов антибиотиков и антисептиков, которые могут вызвать раздражающее или даже повреждающее воздействие на мезотелий.

Этиология септических форм перитонита

1. Смешанная (полимикробная) флора – 75…90%

2. Неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки) – 40…60%.

Механизм контаминации.

1. Экзогенный источник – проникающее ранение брюшной полости без повреждения полых органов.

2. Эндогенный источник – перфорация полого органа, прорыв гнойника или инфекции в свободную брюшную полость при остром аппендиците, холецистите, сальпингите, непроходимости кишечника, опухолях желудка, толстой кишки и т.д.

3. Комбинированный источник – проникающее ра-нение живота или оперативные вмешательства с повреждением органов желудочно-кишечного тракта, в том числе несостоятельность швов полых органов.

На воздействие асептического или септического фактора в брюшной полости возникает экссудативное воспаление, характер которого зависит от этиологической причины, патогенеза, общего иммуннобиологического состояния организма.

Классификация перитонита в зависимости от выпота (экссудата) брюшной полости

1. Серозный

2. Геморрагический

3. Хилезный

4. Гнойный

5. Фибринозный

6. Гнилостный

7. Комбинированный (серозно-фибринозный, фиб-ринозно-гнойный, гнойно-геморрагический).

Клиника острого перитонита