Хватит это терпеть. Как выбрать психотерапевта и научиться с ним работать

Некоторые психотерапевты предпочитают не иметь дело с диагнозами вообще. Логика в этом есть: диагноз может создать у человека самоощущение «психа», деморализовать его и лишить надежды на изменение ситуации. Но мы уверены, что проблема не в диагнозах, а в том, как их стигматизируют. В нашей культуре до сих пор укреплены страх и отторжение ментальных расстройств. Но диагноз – это просто инструмент. Отрицать его совсем значило бы лишиться серьезного подспорья в работе – гораздо продуктивнее будет поменять отношение к нему общества.

Когда умирает больной с кашлем, мы можем провести вскрытие и установить причины смерти, ориентируясь на изменения в структурах тканей. В случае с ментальными расстройствами все не так очевидно. Поэтому психиатры придумали свою систему сбора информации. В идеальном мире диагноз ментального расстройства ставится на основании:

1. Симптомов;

2. Генетики;

3. Течения заболевания;

4. Воздействия лекарств;

5. Лабораторных и других инструментальных методов исследования (если они есть и носят специфический характер).

Чаще всего болезненные проявления характеризуются совокупностью симптомов: например, длительное снижение настроения, отсутствие удовольствия от производимой деятельности, падение работоспособности. В диагностических справочниках, которыми пользуются психиатры, – а это МКБ-10 (в большей части мира, в том числе и у нас) и DSM-5 в США – определенные совокупности симптомов собраны по диагностическим рубрикам, таким как «Депрессивное расстройство», «Паническое расстройство», «Эмоционально неустойчивое расстройство личности» и т. д.

Дальше мы смотрим семейную историю, чтобы вычленить возможную генетику этого состояния. Чем страдали, болели и как себя вели ближайшие родственники пациента: дедушки, бабушки, родители, дяди, тети. Довольно часто ментальные расстройства переходят по наследству. Собираем информацию о том, как протекает заболевание: в каком возрасте началось, как развивалось, были ли периоды ремиссии. Это важно, потому что позволяет определить, например, появилась ли у пациента раньше депрессия или тревожность; присуща ли заболеванию фазность (как при расстройствах настроения) или для него характерно постоянное хроническое течение (как при психотических расстройствах). Депрессия при рекуррентном[89] депрессивном расстройстве и депрессия при биполярно аффективном расстройстве[90] может выглядеть одинаково, поэтому в таких случаях единственное, что позволяет отделить одно от другого, – длительное наблюдение за ходом болезни.

Воздействие лекарств, которые пациент принимает, тоже помогает выявить заболевание. Один из способов диагностировать биполярное аффективное расстройство, отличив его от депрессивного, – изучить реакцию пациента на антидепрессанты: у человека с биполярным расстройством их прием может запустить маниакальное состояние. Наконец, лабораторные и инструментальные методы диагностики могут быть использованы дополнительно, чтобы исключить какие-то соматические заболевания, или с другими целями.

Идеальному врачу-психиатру в идеальном мире всегда хватает времени на консультации, чтобы установить доверие, посмотреть взглядом-рентгеном на человека и определить его состояние, в то время как данные пяти валидаторов диагноза (о которых мы писали выше) собираются сами собой. К сожалению, так легко это обычно не работает.

Проблемы начинаются уже на этапе определения симптомов. На самом деле большинство симптомов в диагностических справочниках сгруппированны, но не очень понятно, как они друг на друга влияют в рамках одного заболевания. У нас есть списки симптомов, составляющих заболевание, но что за чем идет и как взаимодействует? Что появляется первым при депрессии – бессонница или усталость? Никто, к сожалению, не знает.

Вторая проблема с симптомами – их совпадение, когда большинство симптомов одного расстройства повторяются в другом расстройстве, например, чрезмерная самокритика и необоснованное чувство вины как симптомы присутствуют и при депрессивном расстройстве, и при посттравматическом стрессовом расстройстве, и чтобы верно определить заболевание, нужно действительно постараться.

Третья проблема – наличие всего и сразу (так называемая коморбидность, проявления нескольких диагнозов одновременно). Психиатры очень стараются отличить депрессивное расстройство от тревожного, но что, если у пациента и то и другое? Вероятность этого скорее высока, большинство ментальных расстройств коморбидны, исключением можно считать наличие единственного изолированного расстройства.

Четвертая проблема с симптомами – иногда не очень понятно, на каком языке говорят другие специалисты. В нашем сообществе до сих пор встречаются психиатры, ведущие практику по МКБ-9. Отсюда же и другая сложность: когда мы собираем историю семьи, нам, как правило, неизвестно, какой классификацией пользовались врачи, например, в 1980-х. Выставленная в те времена родственнику «шизофрения» – это действительно шизофрения или биполярное расстройство, которое на тот момент недостаточно диагностировалось?