Клиническая дефектология: пособие для врачей и психологов

Симптоматика заикания

Условно выделяется две группы симптомов, находящихся в тесной взаимосвязи: физиологические и психологические. К физиологическим симптомам относятся речевые судороги, нарушения ЦНС и физического здоровья, общей и речевой моторики. К психологическим симптомам – речевые запинки и другие нарушения экспрессивной речи, феномен фиксированности на дефекте, логофобии, уловки и другие психологические особенности [3].

Основным внешним симптомом заикания являются судороги в процессе речевого акта. Их длительность в среднем колеблется от 0,2 секунд до 12,6 секунд. В тяжелых случаях – 90 секунд. Судороги различаются по форме: тонические, клонические и смешанные; по локализации: дыхательные, голосовые, артикуляционные и смешанные; по частоте. При тонических судорогах наблюдается короткое толчкообразное или длительное спазматическое сокращение мышц – тонус: «т – ополь». При клонических судорогах наблюдается ритмическое, с менее резко выраженным напряжением повторение одних и тех же судорожных движений мышц – клонус: «то‑то – тополь». Такими судорогами обычно поражается весь дыхательно – голосо – артикуляционный аппарат, так как его функция управляется целостно работающей центральной нервной системой и он, следовательно, в процессе речи работает как нерасчленимое целое. В зависимости от преобладания судорог в тех или иных органах речи различают дыхательные, голосовые и артикуляционные.

Выделяются три формы нарушения дыхания при заикании: экспираторная (судорожный выдох), инспираторная (судорожный вдох, иногда со всхлипыванием) и респираторная (судорожный вдох и выдох, нередко с разрывом слова).

Судороги в голосовом аппарате характеризуются следующим образом: смыкательная (судорожно сомкнутые голосовые складки не могут своевременно разомкнуться – голос внезапно прерывается, или же образуется клоническая или затяжная судорога – получается блеющий прерывающийся («А – а—аня») или толчкообразный гласный звук («а. а.а»); размыкательная (голосовая щель остается открытой – при этом наблюдается полное безмолвие или шепотная речь); вокальная, свойственная детям (впервые выделена киевским психиатром профессором Сикорским). Дети протягивают гласные в словах.

В артикуляционном аппарате различают судороги – губные, язычные и мягкого неба. Чаще и резче они проявляются при произнесении согласных взрывных звуков (к, г, п, б, т, д); реже и менее напряженно – щелевых. На звонких, как более координационно сложных, судороги проявляются чаще, чем на глухих, особенно при их сочетании с гласными, а также в начале слова, возглавляющего фразу, синтагму или абзац. Следовательно, помимо затруднений, обусловленных фонетической природой самих трудных звуков, большую роль играют грамматические факторы: положение слова во фразе, структура текста и т. п.

При заикании нарушаются словесное ударение, интонации, ритм. Речь прерывиста, с необоснованными паузами, повторениями, изменением громкости и темпа произношения, силы, высоты и тембра голоса. Проявления заикания связаны с эмоциональным состоянием говорящего.

В проявлениях заикания характерными являются также различные нарушения речевой и общей моторики, которые могут быть насильственными: речевые судороги, тики, миоклонусы в мышцах лица, шеи или произвольными уловками. К уловкам относятся вспомогательные движения, к которым прибегают заикающиеся, чтобы замаскировать или блегчить свою речь.

Психопатологический компонент при заикании представлен, прежде всего, страхом перед вербальным общением (логофобия), а также другими эмоциональными нарушениями и вегетативными расстройствами. Асатиани и Казаков указанный симптомокомплекс рассматривали как «логофобический синдром» с включением в него и собственно моторных нарушений. При исследовании страха у заикающихся выявилось, что страх может носить первичный характер («дифференцированный страх») и вторичный («генерализованный страх»). Основной психопатологической формой страха является дифференцированный страх, имеющий пароксизмальный характер. Дифференцированный страх может проявляться у больных с заиканием в двух формах – в виде страха ситуации и собственно страха речи (логофобии). Достигнув наибольшей интенсивности в пубертатном и постпубертатном периодах, страхи, сопровождающие речь, сохраняются примерно до 30 лет, а затем ослабевают. Генерализованный страх (генерализованная тревога) является вторичным невротическим страхом, не связанным непосредственно с речью. Он может проявляться в виде общего и постоянного беспокойства, боязливости, тревожности, обусловливая иногда возникновение фабулированных невротических страхов смерти или болезни, реже обсессий с ритуальными действиями.

У заикающихся нередко наблюдаются вегетативные нарушения как общего характера в виде дистонии, так и в виде более очерченных вегетативных реакций, сопровождающих логофобию. Вегетативные реакции носят симпатико – адреналовый или смешанный характер.

У больных с заиканием нередко обнаруживается рассеянная микроорганическая симптоматика. Диффузный характер органической церебральной недостаточности подтверждается и нейропсихологическими данными. Наиболее часто у заикающихся пациентов выявляются оральная апраксия, нарушения реципрокной координации движений, тест идентификция портретов, воспроизведение мелодий и динамический праксис.

При экспериментально – психологическом исследовании у заикающихся пациентов выявляются дезорганизация всей системы личностных отношений. У больных возникают трудности при получении образования, нарушается трудовая деятельность, ограничены социальные связи.

Истерическое (конверсионное, гистрионическое) заикание характеризуется тем, что пациенты не стесняются своего расстройства, заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить наедине с собой, а также при пении, шепотной и отраженной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры и содружественных движений. Наиболее существенной особенностью истерического заикания является преобладание дыхательных нарушений. У части пациентов можно выявить психологический механизм по типу «ухода в болезнь» с целью получения вторичной выгоды от болезни и отказ от разрешения психотравмирующей ситуации.

Неврозоподобное («органическое») заикание, возникающее при контузиях отличается от истинного заикания тем, что судороги отмечаются преимущественно в мышцах органов дыхания, степень заикания не зависит от ситуации, отсутствуют страх речи, а также сопутствующие судорожные движения мышц лица, конечностей и туловища.

В МКБ-10 «Заикание» выделено в отдельную рубрику F98.5

Для диагностики заикания состояние должно соответствовать следующим признакам: 1) стойкая и постоянная речь с частыми повторами или затягиваниями звуков, слогов или слов, непроизвольными паузами при разговоре, отчетливо дезорганизующими экспрессивную речь; 2) длительность расстройства не менее 3 месяцев.

Дифференциальный диагноз проводится со спастической дисфонией, при которой выявляются аномалии дыхания, отсутствующие при заикании. В отличие от «речи взахлеб», заикание сопровождается субъективным дистрессом. Сходные нарушения речи наблюдаются при миоклонической форме эпилепсии с характерными изменения на ЭЭГ.

Для диагностики «Речи взахлеб» F98.6 используются следующие диагностические критерии: 1) стойкая и постоянная речь с резким убыстрением ее темпа, обрывами речевого потока, но без повторений и затягиваний, интенсивность нарушений отчетливо затрудняет возможность понять высказывания больного; 2) длительность расстройства не менее 3 месяцев. Типично начало в возрасте 8 – 16 лет. Развитие постепенное, расстройство усиливается в состояниях эмоционального напряжения. Характерна быстрая смена темы, своеобразные замыкания мышления, перебивание самого себя. Признаки когнитивного дефицита свидетельствуют о том, что нарушения касаются не только экспрессивной речи, но и мышления. Пациент не осознает, что окружающим трудно его понять. Нарушается коммуникативная функция речи.