Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Несмотря на выраженную мной полную уверенность, я знал, что помочь ему будет очень непросто. Мы не могли избавить его от боли, зафиксировав челюсть: она была так сильно повреждена в результате химиотерапии и лучевой терапии, что, попытайся мы соединить обломки вместе металлической пластиной, как сделали бы в другой ситуации, кость просто развалилась бы на части. Полученная доза облучения «состарила», если можно так выразиться, клетки кости его челюсти, поэтому любая дополнительная травма была бы сродни подливанию бензина в тлеющий костер: подобная операция принесла бы больше вреда, чем пользы. Если бы мы решили использовать внешний фиксатор с металлическими стержнями, кости в местах крепления фиксатора просто рассыпались бы на части.

В результате мы удалили значительную часть его поврежденной челюсти и заменили ее в трех местах фрагментом малой берцовой кости, укрепив ее с помощью титановой пластины вокруг челюсти. Мы согнули пластину, используя трехмерную модель его собственной челюсти, полученную с помощью компьютерной томографии, чтобы воссоздать идентичную форму. Кроме того, вместе с костным лоскутом я взял из его ноги участок мягкой ткани, чтобы сформировать здоровую ткань кнутри от челюсти и в ротовой полости.

Операция прошла гладко, и с пересаженными мягкими тканями и костью все было в порядке, однако на этом проблемы Тома не закончились: вскоре стало ясно, что оставшаяся родная ткань его рта по обе стороны от пересаженного лоскута настолько сильно пострадала от химиотерапии, что не срасталась с лоскутом. Таким образом, у нас сложилась ситуация, в которой взятый с ноги лоскут прекрасно приживался и выглядел отлично, а слизистая языка и внутренней поверхности щеки не заживала.

Это было мучительно для него и чрезвычайно удручающе для нас: как бы идеально мы ни выполняли свои хирургические задачи, наш пациент не шел на поправку, несмотря на все наши надежды и ожидания. Отчасти проблема заключалась в его возрасте. Это был не какой-то восемнадцати– или двадцатилетний солдат, вроде тех, кого лечил Гарольд Гиллис. Те, несмотря на плохое питание и злоупотребление сигаретами, оставались сильными молодыми людьми. Том был мужчиной среднего возраста, его организм подвергся атаке химио– и лучевой терапии, в результате которых ткани оказались в ужасающем состоянии.

Случай Тома напомнил мне об известном изречении Амбруаза Паре, французского хирурга, служившего четырем французским королям, который был родоначальником не только различных хирургических методик, но также и научного подхода, судебно-медицинской патологии и методов лечения боевых ранений. Залечив тяжелое ранение одного своего пациента, Паре заметил: «Я перевязал, а Бог вылечит». Я понимал, что он имеет в виду: насколько бы ни были совершенными хирургические методики и послеоперационный уход, если у человека нарушена физиология, ранение или травма просто не заживут. Тем не менее, когда все получается, начинаешь верить в чудо.

Я слышал, как патологоанатомы говорят про «прекрасную рану» на трупе, которая остается неизменной, пока не начинается процесс разложения, и тела помещают в холодильник, чтобы замедлить этот процесс. Они имеют в виду, что рана служит важнейшим доказательством в деле об убийстве, демонстрируя, в каком направлении и с какой силой был нанесен смертельный удар, была ли травма тупой или острой. Прелесть такой раны для патологоанатома заключается в том, что она не меняется, в моей же дисциплине, где мы имеем дело с живыми пациентами, а не трупами, раны никогда не бывают прекрасными в этом смысле, потому что они постоянно меняются. Для нас красота и изумление заключаются в наблюдении за тем, как поврежденные ткани восстанавливаются и заживают, порой практически не оставляя следов.

Помимо остальных проблем Тома, в месте, где фрагмент кости челюсти прорвал поврежденную лучевой терапией кожу, образовалось отверстие, которое также не хотело заживать. Изначально оно было совсем небольшим, и мы закрыли его во время операции, подрезав края и сшив их вместе, однако из-за полученных в результате лучевой терапии повреждений швы прорвали края кожи, и у него на лице образовался гораздо больший дефект, обнаживший титановую пластину, наложенную нами на пересаженный ему с малой берцовой кости лоскут.

Мы залатали эту дыру с помощью лоскута с его предплечья, а поскольку вся его нижняя челюсть уже представляла собой пересаженный участок малой берцовой кости, кровоснабжение которого обеспечивалось лицевыми артериями и сосудами с одной стороны шеи, артерии и вены нового лоскута нам пришлось вести в обход к кровеносным сосудам с другой стороны шеи.