Медицинская и судебная психология

Начальная (первая) стадия, а следовательно, и наркологическое заболевание вообще, устанавливается в том случае, если обнаруживаются следующие четыре признака из шести: а) сильное желание принять ПАВ, б) сниженная способность контролировать прием ПАВ, в) повышение толерантности к ПАВ и г) употребление ПАВ вопреки вызываемым ими вредным последствиям. При диагностике первой стадии заболевания не обязательно в наличии должен быть полный набор из этих четырех признаков. Составители адаптированного для России варианта МКБ-10 допускают возможность установления первой стадии заболевания при обнаружении лишь двух признаков из четырех. Поскольку в тексте классификации нет указаний на то, какие именно два признака должны быть использованы, речь может идти о любых двух из четырех перечисленных выше.

Средняя (вторая) стадия зависимости диагностируется при наличии четырех указанных критериев плюс д) абстинентное состояние и е) «поглощенность» больного употреблением ПАВ.

Если имеются все признаки второй стадии, а также снижение толерантности к веществу и стойкие соматоневрологические нарушения, обусловленные злоупотреблением ПАВ, то диагностируется конечная (третья) стадия зависимости.

Наличие некоторых из перечисленных расстройств является основанием для применения ст. 22 УК РФ. К ним в первую очередь относится абстинентное состояние. Переносящий его больной испытывает крайне интенсивную потребность в ПАВ в виде так называемого компульсивного влечения к ним. Это особенно характерно для опийной наркомании. Если больной через 18–24 часа после последнего приема героина не введет себе очередную дозу, его ждет мучительная «ломка». При совершении в таком состоянии правонарушения, связанного с попыткой добыть наркотик, он, несомненно, может быть признан не в полной мере осознающим значение своих действий и тем более неспособным в полной мере руководить ими.

При обследовании наркологических больных необходима оценка имеющихся у них изменений личности. В отечественной психиатрической (наркологической) литературе существует большое число классификаций клинических вариантов изменений личности, развивающихся у наркологических больных. Такого рода изменения рассматриваются в качестве проявлений наркологического заболевания, а их обнаружение используется для диагностики зависимости. Одной из такого рода схем является приведенная ниже классификация Н.Н. Иванца и А.Л. Игонина. Классификация используется преимущественно при диагностике алкоголизма и других наркологических заболеваний, сопровождающихся процессом медленного ослабоумливания.

Первый этап. Начальная и средняя стадии наркологического заболевания. Заострение, усиление, шаржирование преморбидных личностных особенностей. Выделяются следующие типы: синтонный, неустойчивый, возбудимый, астенический, истерический, шизоидный и пр.

Второй этап. Средняя и конечная стадии наркологического заболевания. Деградация (Жислин С.Г.): нивелировка, уплощение, размывание личностных особенностей. Выделяются следующие компоненты: аффективные расстройства, психопатоподобные проявления, морально-этическое снижение, интеллектуально-мнестическое снижение, утрата критического отношения к заболеванию и своему состоянию в целом.

Данная схема основана на общеизвестной, выдвинутой еще рядом немецких специалистов в начале ХХ века, концепции двухэтапного процесса нарастания изменений личности при любых экзогенно-органических процессах. На начальных этапах заболевания происходит усиление, заострение, шаржирование характерологических особенностей, на отдаленных же этапах – нивелировка, уплощение, размывание личности.

При наркологических заболеваниях в первой и второй стадиях их течения в зависимости от преморбидных особенностей целесообразно выделять (по частоте встречаемости) следующие типы изменений личности: синтонный, неустойчивый, возбудимый, астенический, истерический, шизоидный и прочие. На отдаленных этапах нивелировка личности при злоупотреблении спиртными напитками проявляется в форме алкогольной деградации. Как отмечал С.Г. Жислин, при данном состоянии преморбидные характерологические особенности отступают уже на второй план, а определяющими являются «нажитые» изъяны личности в виде аффективных расстройств, психопатоподобных проявлений, морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения, а также утраты критического отношения к заболеванию и своему состоянию в целом.