Медицинская и судебная психология

Критерии применения ст. 29 ГК РФ при шизофрении. В последние годы продолжается видоизменение преобладающих в экспертной практике форм шизофрении, отличающихся более легким, часто одноприступным течением. Больные активно участвуют в общественной жизни, вступая при этом в различные правовые отношения. При этом ведущим остается концептуальный подход к оценке структурно-динамических особенностей психических расстройств, отражающих их нозологическую сущность. В соответствии с этим актуальное психическое состояние несет в себе прогностическую информацию, которая с учетом степени социальной адаптации позволяет обосновать решение вопроса о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими или об отсутствии такой возможности и необходимости учреждения опеки. При шизофрении динамический принцип позволяет по особенностям психического состояния больного прогнозировать последующее течение заболевания, характер и глубину психических расстройств, возможную частоту обострений или приступов, устойчивость последующей ремиссии и структуру формирующегося дефекта. К прогностически неблагоприятным формам относится параноидная шизофрения, которая характеризуется непрерывным или приступообразным прогредиентным течением с частыми усложняющимися по структуре приступами. Формирующийся в этих случаях дефект отличается нарастающими негативными расстройствами, эмоциональным обеднением, притуплением, ангедонией, отчужденностью, нарушениями мышления, мотивационной сферы, неспособностью критически осмыслить свое состояние, а также социальной дезадаптацией. Больные с подобным типом течения процесса чаще всего являются инвалидами. Опека в этих случаях, если она осуществляется в соответствии с современным законодательством, имеет положительное значение, способствуя защите прав таких больных. Однако даже при послаблении процесса или его стабилизации имеющийся дефект лишает их способности адекватно оценить ситуацию и осмысливать свое болезненное психическое состояние.

Более сложным и часто встречающимся в практике гражданской экспертизы является освидетельствование больных малопрогредиентной шизофренией. При оценке способности таких больных понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости назначения опеки ведущим остается критерий течения, определяющий прогноз.

Обоснование прогноза основано на комплексе признаков, характеризующих клинические варианты динамики, частоту и структуру обострений или приступов, эффективность терапии, резистентность к психогенным и другим экзогенным воздействиям. Большое значение в комплексе факторов, влияющих на психическое состояние больного и определяющих решение вопроса о необходимости опеки, имеет оценка уровня адаптации – системы межличностных отношений, ценностных ориентации, соответствующих образованию, изначальным социальным установкам больного и его ближайшего окружения, трудовой деятельности. При вялом течении процесса психопатологические расстройства остаются сравнительно неглубокими, не отмечается выраженной негативной симптоматики.

Наиболее благоприятным является неврозоподобный вариант без выраженного снижения психической активности. В процессе терапии наступает стабилизация состояния. Доминируют расстройства астенического типа – снижение психической активности при отсутствии тенденции к углублению психических расстройств.

У больных обостряется сознание собственной измененности, что является фактором, поддерживающим некоторую настороженность, особую осмотрительность, потребность в постоянной поддержке со стороны лиц ближайшего окружения. Ухудшение состояния и повторные госпитализации у этих больных обычно обусловлены трудностями адаптации, их повышенной чувствительностью, эмоциональной лабильностью. Однако периодически возникающие временные ухудшения состояния не сопровождаются негативными расстройствами, не оказывают существенного влияния на профессиональную деятельность и устойчивость социальной адаптации. Такие больные ведут активный образ жизни, вступают в различные правоотношения, в связи с чем обычно и возникает вопрос об их способности понимать значение своих действий и руководить ими, однако при данном варианте течения процесса у больных при незначительном уровне поражения психики сохраняются критические способности, а при совершении гражданских актов – реально бытовая мотивация своих поступков.