Мятежная клетка. Рак, эволюция и новая наука о жизни

Онкологи привыкают выбирать лечение, исходя из наличия того или иного дефектного гена или молекулы – так называемой «драйверной мутации» – независимо от того, в какой части тела она проявляется. Не важно, где находится опухоль – в мочевом пузыре, кишечнике или молочной железе; что по-настоящему принципиально, так это то, есть ли в клетках мутация, на которую можно воздействовать лекарством. До недавнего времени высокая стоимость генетического тестирования означала, что подобный подход может применяться лишь к ограниченному числу обычных «подозреваемых». Но по мере того как технология секвенирования ДНК делается все быстрее и дешевле, установление последовательности всего генома опухоли, позволяющее найти действующие мутации, превращается в обычное дело.

Концепция выбора «волшебной пилюли», в основе которой нацеливание на специфическую драйверную мутацию в опухоли отдельного пациента, стремительно превращается из фантазии в реальность. Она выглядит невероятно футуристично, прекрасно вписываясь в наши современные представления о том, что индивидуальным пациентам нужен не единый стандартизированный протокол лечения, а сугубо персонализированная терапия, заботливо подбираемая для каждой отдельной опухоли. Парадигма прецизионной онкологии стала своего рода символом веры в мире онкологических исследований – неопровержимым доказательством того, что три десятилетия каталогизации генов рака и разработки «умных» (а также очень дорогих) таргетных лекарств стоили затраченных усилий.

Вопрос о потенциале описанного подхода и его способности резко повысить выживаемость людей, страдающих от метастатического рака на поздних стадиях, вызывает большой общественный ажиотаж, хотя реальность, похоже, не оправдывает ожиданий. На сегодняшний день истина для большинства пациентов заключается в том, что либо их рак вообще не подвергался должному генетическому тестированию, либо выявленные у больного генетические изменения не покрываются ни одной из «волшебных пилюль».

Онколог Винай Прасад и его коллеги из Орегонского университета здоровья и науки в Портленде, штат Орегон, с 2006 года изучили около тридцати таргетных препаратов, которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (U. S. Food and Drug Administration), на предмет их использования в сочетании с генетическим тестированием опухоли пациента. Из примерно полумиллиона людей в США, у которых двенадцать лет назад был диагностирован метастатический рак, около 5 % (т. е. каждый двадцатый) соответствовали требованиям, предъявляемым к подобному лечению. К 2018 году число таковых увеличилось всего лишь до 8 %. Причем стоит иметь в виду, что это лишь те пациенты, которых признали бы годными только после того, как их рак подвергнется тестированию. А ведь есть много других пациентов, опухоли которых никогда не исследовались на генетическом уровне из-за высокой стоимости или непрактичности этой процедуры конкретно для них. В придачу ко всему нет никакой гарантии того, что национальная служба здравоохранения или служба медицинского страхования будет готова оплачивать эти зачастую крайне дорогие методы лечения, даже если генетический тест подтвердит, что они потенциально эффективны.

Хуже того, благотворность этого подхода почти невозможно подтвердить: по оценке Прасада, пользу от такого лечения сумели бы ощутить чуть более половины и без того небольшой части пациентов, которые подошли бы для таргетной терапии, подобранной с помощью генетического тестирования, поскольку его последствия сказывались в среднем немногим менее двух с половиной лет. В целом количество людей, подходящих для генно-таргетной терапии, ежегодно увеличивается примерно на 0,5 %. Хотя подобное лучше, чем ничего, это определенно не тот «квантовый скачок» в раковой терапии, о котором любят рассуждать СМИ.

Заголовки твердят о святом Граале, прорывах и чудесах. Нам внушают, что эти новые методы лечения являются революционной победой, утверждающей наконец-то ту целительную терапию, которую мы так долго ждали. Мне не хотелось бы показаться слишком пессимистичной или игнорировать прогресс, достигнутый в продлении жизни раковых больных за последние годы, но истинная картина отнюдь не так радужна.

В другом своем исследовании Прасад проанализировал новостные сводки, в которых новые онкологические лекарства преподносились в самых превосходных степенях, и обнаружил, что половина описанных журналистами терапевтических методов не получила одобрения со стороны Управления по контролю за продуктами и лекарствами США; более того, лишь один из семи препаратов был лабораторно протестирован, причем ни в одном из этих случаев пациентом не был человек. Разумеется, за гиперболой стоят в первую очередь неуравновешенные журналисты, однако врачи, отраслевые эксперты, пациенты и политики тоже виноваты: ведь они тиражируют безосновательно раздутые истории успеха.