Мятежная клетка. Рак, эволюция и новая наука о жизни

Расширяющееся использование генетического тестирования для подбора правильного метода лечения создает свои собственные проблемы. В 2017 году команда из Вашингтонского университета в Сиэтле одновременно отправила образцы опухолей девяти онкологических больных в две разные компании, предлагающие новейшие технологии секвенирования ДНК для обнаружения мутаций. То, что из этого получилось, должно заинтересовать всех, кто полагает, будто ультрасовременная прецизионная онкология готова к активному использованию.

Согласно информации, представленной обеими фирмами, у одного пациента вообще не выявили генетических изменений. У остальных восьми пациентов лишь пятая часть всех мутаций, обнаруженных в их образцах, совпала на обеих платформах. Когда же компании, основываясь на этих результатах, подготовили рекомендации по таргетным препаратам, пяти пациентам были предложены абсолютно не совпадающие терапевтические наборы. Даже если оставить в стороне возможные технические ошибки, вызвавшие расхождения между двумя тестами, подобный итог не должен вызывать удивления. Мы уже знаем, что типичная опухоль представляет собой мозаику из генетически разнородных клонов и что мутации, обнаруженные в ней, будут зависеть от того, какой фрагмент опухоли был изъят и отправлен на тестирование.

У этой парадигмы прецизионной медицины есть и другие проблемы. Например, обнаружение действующей мутации в опухоли, на которую можно воздействовать конкретным лекарством, вовсе не означает, что оно обязательно сработает. В настоящее время исследователи все чаще сталкиваются с тем, что лекарства, спроектированные для точечного воздействия на дефектные гены, неоднократно проявляющие себя в различных формах рака, эффективны для уничтожения одних типов опухолей, но бесполезны для лечения других, даже если у них есть «подходящие» мутации.

Например, «Зелбораф» (вемурафениб) – показательный образчик таргетной терапии – предназначен для воздействия на сверхактивный сигнал воспроизведения, вызываемый определенной мутацией в гене BRAF. Он помогает продлить жизнь людям со злокачественной меланомой, опухоли которых содержат дефектный ген, но при этом не приносит никакой пользы пациентам с раком кишечника[58], несущим ту же самую мутацию. Опухолевые клетки быстро «перестраивают» свои внутренние пути, активируя альтернативный сигнал, который заставляет их воспроизводиться столь же быстро, как и раньше.

Согласно распространенному мнению, современные «умные» лекарства лучше «жесткой» химиотерапии, поскольку у них якобы меньше побочных эффектов. Подобное суждение делается с учетом типовых циклов внутривенной химиотерапии, реализуемых с перерывами в несколько недель, когда пациент днями страдает от серьезных побочных эффектов, а затем получает передышку. Естественно, хочется предположить, что новые «умные» методы лечения неминуемо повысят качество жизни пациентов. Но это не всегда так.

Исследование, в котором были проанализированы результаты 38 клинических испытаний новых лекарств с участием почти 14 000 человек с двенадцатью различными типами опухолей, не обнаружило сколько-нибудь значимой корреляции между продолжительностью жизни и тем, что называют «качеством жизни, связанным со здоровьем». Это показатель физического, эмоционального и социального благополучия, а также влияния на производственную деятельность или решение иных задач. В целом новые лекарства позволяли отсрочить возвращение рака у принимающих их людей на 1,9 месяца – по сравнению с пациентами, проходившими лечение по контрольному протоколу.

Побочные эффекты, которые Криспиан испытал после своего первого курса пазопаниба, оказались настолько серьезными, что его поместили в больницу. Так бывает не всегда, но считать это редкостью не стоит. Более того, многие методы таргетной терапии предполагают ежедневный прием таблеток со столь же ежедневными побочными следствиями, которые могут быстро ослабить организм. Например, то, что врачи назвали бы «диареей 3–4-й степени», классифицируется как превышение нормы опорожнений в течение дня на семь раз, однако в клинических испытаниях такое состояние трактуется как «терпимое». Возможно, выстраивание своего дневного распорядка вокруг многократных походов в туалет было бы вполне адекватной платой за лекарство, которое спасет вашу жизнь, но проблема в том, что многие из новых терапевтических стратегий повышают шансы на выживание в лучшем случае очень и очень скромно.

Об этой последней проблеме никто не хочет говорить, но на деле она остается самой серьезной из всех. Какими бы впечатляющими ни были заголовки, новейшие лекарства, от изображения которых в СМИ кружится голова, не являются панацеей – этого даже и близко нет. Хотя мы довольно хорошо научились лечить рак на ранних стадиях, особенно в богатых странах, выживаемость после метастатического заболевания на поздней стадии по-прежнему измеряется месяцами или малым количеством лет (хотя, разумеется, всегда будут исключения).