Незалеченные раны. Как травмированные люди становятся теми, кто причиняет боль

Оценивая состояние человека, я обычно сосредотачиваюсь на оценке и понимании его трудностей, а не поиске подходящих диагностических ярлыков. Диагнозы упрощают понимание ситуации и выбор метода лечения, но по своей сути это искусственные, созданные человеком конструкты, предназначенные для установления порядка. Они не являются реальными, и, если использовать их неосторожно и бездумно, они не принесут пользы.

У большинства травмированных людей есть проблемы в нескольких общих областях, включая трудности с эмоциональной регуляцией, перепады настроения, ощущение беспомощности, тревожность, перфекционизм, навязчивые мысли или воспоминания о травме, а также нарушения сна.

Распространено заблуждение, что единственное расстройство, которое диагностируют у травмированных людей – это ПТСР и что любые проблемы с настроением объясняются именно им. Однако ПТСР – это специфический диагноз со специфическими симптомами, который ставится после того, как человек стал участником или свидетелем угрожающего жизни события (в соответствии с критериями «DSM-5»). Согласно руководству, основные симптомы ПТСР включают навязчивые воспоминания, избегание любых напоминаний о травме, отрицательные изменения в мышлении и настроении (подавленность, проблемы с концентрацией внимания и т. д.), а также изменения в физических и эмоциональных реакциях (гипербдительность, например). У многих людей присутствуют субклинические проблемы, которые недостаточно выражены для постановки диагноза (поскольку жестокость, свидетелями которой они стали, может не дотягивать до угрожающей жизни). У них часто имеются симптомы, которые больше соответствуют ПРЛ, комплексному ПТСР, различным расстройствам настроения, тревожным расстройствам, нарушению импульсного контроля и расстройствам пищевого поведения.

Комплексное ПТСР – это важный диагноз, который стоит обсудить. По множеству сложных причин ПТСР не упоминается в «DSM-5», однако оно входит в «МКБ-11»[9] (другая диагностическая система) и все чаще признается релевантным диагнозом в тех случаях, когда у человека есть история отношенческих травм. Его симптомы включают не только классические симптомы ПТСР (интрузии, избегание связанных с травмой стимулов, когнитивные и аффективные изменения, например), но также многие отношенческие и эмоциональные проблемы, характерные для людей с комплексными травмами. Они включают проблемы с самоуважением (ощущение собственной неполноценности и никчемности) и идентичностью, трудности с отношениями, физические симптомы (боль, например), диссоциацию и суицидальные мысли. Во многих случаях комплексное ПТСР – это более полное объяснение всевозможных проблем, с которыми сталкиваются жертвы, чем целый список других диагнозов.

ПРЛ по своей природе схоже с комплексным ПТСР, но оно может развиться и без травмы (были обнаружены биологические и генетические причины его развития). Тем не менее у многих людей с ПРЛ есть история травм, лежащая в основе их трудностей. Главные клинические различия касаются отношений (если комплексное ПТСР подразумевает избегание отношений из страха, то при ПРЛ человек обычно хватается за отношения и испытывает сильные эмоции, например гнев, если его отталкивают) и самооценки (комплексное ПТСР связано с негативными убеждениями о себе, а ПРЛ характеризуется отсутствием четкой идентичности). Как при ПРЛ, так и при комплексном ПТСР могут наблюдаться трудности с интенсивными чувствами, проблемы с отношениями, подразумевающими большую близость или отстраненность, негативные установки о мире и себе, импульсивность, сложности с формированием идентичности, а также мысли о самоповреждениях и суициде. У человека могут быть оба этих диагноза. У жертв иногда присутствуют и другие проблемы, например нарциссические расстройства личности (они нередко развиваются в качестве компенсации деградации травмы), а также избегающие и зависимые структуры личности.

Разумеется, диагнозы сложны, и я здесь предоставила лишь общее описание. В целом, однако, существует множество вариантов лечения различных клинических симптомов, основанных на уникальном опыте травмированного человека. Главное – сначала понять природу травматических событий и последующих проблем, а затем удостовериться в наличии целенаправленных и мультисистемных методов поддержки. Для этого необходимо детальное понимание проблем жертвы, тщательная оценка ее состояния и постановка диагноза, а также четкий план лечения. Постановка диагноза важна в том плане, что она упрощает доступ к лечению и планирование терапии.

Где найти психологическую помощь при травме?