Никогда не разговаривайте с реаниматологом

В ясное сознание он больше не приходил. Когда седация стала достаточно глубокой, чтобы персонал мог вздохнуть спокойно, выяснилось, что одышка была связана не только с возбуждением, но и с пневмонией. Интубация, по трубке течет незамутненный гной. По КТ – туберкулез. Консультируем у фтизиатра – вроде признаков активации нет, но диаскин и анализ мокроты надо сделать.

На ИВЛ пациент выглядит спокойным и даже симпатичным. Всего чуть за тридцать. И уже сам считает себя конченным. Если выживет, то ничего не изменится.

P.S. Он умер через неделю, так и не придя в сознание. Речь про закладки можно считать его лебединой песней. Или завещанием.

* * *

Скорая привезла молодого наркомана в запредельной коме. Вводили налоксон – все бестолку. У нас сразу остановка, за него взялись ординаторы. Качали (массаж сердца) 50 минут. Завели. Подняли из шоковой палаты (реанимационная палата в приемном отделении, куда привозят Скорые) к нам. Атоническая кома. Зрачки расширены как плошки, без фотореакции. В моче опиаты, каннабиноиды и амфетамины. Психиатр сказал, что все это компоненты спайсов. По КЩС лактат в 6 раз выше нормы. Приготовились к тому, что у нас на аппарате пациент со смертью мозга.

Через несколько часов захожу в палату, заглядываю в его честные глаза, а там фотореакция. Еще через пару часов начал реагировать на трубку и выполнять команды. Смотреть сбежалось все отделение, все-таки 50 минут остановки – это очень долго.

Потом решили, что у нашего наркомана мозг был защищен аж с двух сторон: опиатами (снижают потребность в кислороде) и переохлаждением – он был найден на улице, температура не определялась.

Через сутки пациент полностью пришел в сознание, начал дышать сам, гемодинамика стабилизировалась. Прием наркотиков категорически отрицал, мол, уже несколько лет как завязал. Пил несколько дней, а в четверг опохмелился джин-тоником с приятелем и больше ничего не помнит. На наше замечание, что наркотики в нем обнаружены, пожимал плечами.

Ну да ладно, это уже не так важно. Проблема другая и куда более грозная: у пациента развился синдром позиционного сдавления. При восстановлении кровообращения в кровоток попадают миоглобин, креатинин, калий, фосфор и прочие вещества, которым положено находиться внутри клеток. И первое, что подвергается такой атаке, это почки – канальцы забиваются миоглобином и развивается острая почечная недостаточность. От переизбытка калия останавливается сердце. От метаболического ацидоза изменяется обмен веществ и тканевое дыхание.

В общем, наш наркоман пролежал на улице достаточно долго для развития некроза мышц голени. Острая почечная недостаточность началась уже в день госпитализации. Креатинфосфокиназа (фермент, в норме находящийся внутри мышц, используется как маркер их повреждения) составляла 69000 (в норме не больше 200). Мочи нет. Проводится гемодиафильтрация, при отключении которой тут же катастрофически растет калий и нарастает ацидоз.

Выживет ли он? Восстановятся ли почки? Пока ничего сказать невозможно. Кроме повреждения почек есть признаки повреждения печени и тромбоз вен в пострадавшей ноге. Все это оптимизма не добавляет, тем не менее, есть за что побороться. В конце концов, пациент, сохранивший мозг после 50 минут реанимации, имеет в наших глазах большую ценность. Невзирая на все предыдущие достижения.

P.S. Он выжил. Но стал постоянным пациентом гемодиализа. А вот нога осталась при нем, что уже неплохо.

* * *

Молодой человек 18+ – поступил в пульмонологию с диагнозом «левосторонняя нижнедолевая пневмония». Считал себя больным в течение суток, когда появилась лихорадка до 39 °C и резкая слабость. Поводом для вызова Скорой стали колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе и при надавливании на ребра. До этого был двухнедельный кашель, который пациента особо не беспокоил.

В первые же часы усилилась одышка, упало давление, и юношу перевели к нам.

Состояние тяжелое, бледный, акроцианоз (цианоз губ и пальцев), дышит до 26 в минуту, влажные хрипы с двух сторон. На кислороде сатурация 92. Ставим вену – центральное венозное давление отрицательное. Начинаем доливать – давление падает до 60/30, парень вскакивает, положение ортопноэ – лечь не может, сидя, хватает ртом воздух, выраженный акроцианоз.

На мониторе признаки повреждения миокарда и нарушение ритма с эпизодами брадикардии.

Делаем эхокардиографию: фракция выброса в двое ниже нормы, снижение сократимости левого желудочка.

Капаем препараты повышающие давление и повышающие силу сердечных сокращений, на них одышка и акроцианоз уходят, пациент лежит спокойно, давление 100/130. Но аритмия сохраняется. При ЧСС ниже 60, чувствует дискомфорт.

Рядом уже стоят зам по АИР, зам по терапии, зав кардиологии и зав кардиореанимации, готовый к установке кардиостимулятора. Вызван специалист по ЭКМО. Рано, естественно, парень даже не на ИВЛ, но очень уж начальство перепугалось: 18 лет, ранее здоровый, без отягощающие факторов, и может умереть в любой момент…