Никогда не разговаривайте с реаниматологом

Вот такой внушительный список. У нашей пациентки имелось: специфичное для гормонов телосложение – ожирение с тоненькими руками и ногами, сахарный диабет, язва желудка, гипертония, пара переломов в анамнезе, стойкое снижение калия, требующее постоянного его приема, истонченная «пергаментная» кожа, стрии на животе и, самое главное, катастрофически низкая сопротивляемость инфекциям.

Пневмония развивалась стремительно: на третьи сутки пациентка уже была на ИВЛ в септическом шоке. Дальше началась длительная игра антибиотиками: «дикие» бактерии сменились нашей устойчивой пакостью. Справились с одной пакостью, заселилась другая. Потом третья. Хорошо иметь внятную баклабораторию. В общем, через три недели ИВЛ и смены четырех схем антибиотиков пациентка пошла на поправку. Медленно и печально улучшалась функция легких, восстановилось артериальное давление, пришел в норму (ее норму) мышечный тонус. Семья – муж и сын – стали нам практически родными. Все протекало долго и трудно. Но мы справились. Без уменьшения доз преднизолона и без миастенических кризов. Повезло.

Когда применяют глюкокортикоиды?

Перечислять все ситуации, при которых назначают глюкокортикоиды очень долго. Вот примерная схема такого списка:

• Неотложные состояния (при аллергии): анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, приступ бронхиальной астмы, острая надпочечниковая недостаточность.

• Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (вообще васкулиты, т. е. заболевания с воспалением сосудистой стенки), вообще всякие васкулиты, системная склеродермия, ревматическая полимиалгия, ревматоидный полиартрит, бронхиальная астма тяжелого течения, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунные гепатит, тиреоидит, некоторые гломерулонефриты, некоторые воспалительные заболевания кишечника, некоторые заболевания кожи и др… Та же миастения. Целый раздел медицины – ревматология – именно про глюкокортикоиды.

Помните в «Докторе Хаусе»: «Это аутоиммунное!»? Там еще была трагическая серия, когда девушке с сепсисом ввели гормоны (глюкокортикоиды), решив, что у нее волчанка. Девушка благополучно умерла, а на секции выяснилось, что источник сепсиса – травма кожи застежкой от бюстгальтера. В этом-то все и дело. Глюкокортикоиды прекрасны там, где нет инфекции. И губительны там, где есть проникновение «чужих», потому что заставляют организм сдаваться без боя.

• Адрено-генитальный синдром.

• Трансплантология (предотвращение отторжения трансплантанта).

Как их принимают?

Глюкокортикоиды применяют системно (таблетки и инъекции), ингаляционно (ингаляторы и небулайзеры), местно (мази и кремы, капли в нос, капли и мази для глаз и т. д.).

Для системного применения существуют разные схемы:

• сверх-высокие дозы за короткий период (пульс-терапия);

• высокие дозы – так мы лечим неотложные состояния вроде отека Квинке – пока не подействует;

• ежедневный прием внутрь;

• прием внутрь через день;

• депо-формы (длительного действия).

При длительном приеме врач подбирает такие дозы и режим, чтобы болезнь контролировалась, а побочные эффекты были минимальными. И это великое искусство ревматолога, пульмонолога, терапевта, гематолога, гепатолога, эндокринолога, нефролога…

Ингаляционные стероиды, естественно, все-таки попадают в кровоток и вызывают системные эффекты, но, что также естественно, эти эффекты куда слабее, нежели при системном приеме. Зато они имеют свои собственные побочные эффекты, например, кандидоз (грибковое заболевание) полости рта и истончение слизистой бронхов. Тем не менее, для больных бронхиальной астмой ингаляционные глюкокортикоиды это намного лучше, чем таблетки. Другое дело, иногда таблетки все-таки действительно необходимы. Но если удается контролировать астму без них – отлично.

Мази с кремами также в большинстве своем всасываются и имеют системный эффект. Плюс вызывают атрофию кожи и могут спровоцировать бактериальные или грибковые поражения кожи.

Про другие варианты местного применения. Место стероидов при насморке одно – аллергический ринит! Вы уже способны предсказать, что будет, если мы польем гормонами слизистую, в которой идет сражение с вирусами или бактериями!

Как применяют гормоны офтальмологи, знают только сами офтальмологи, но применяют их довольно часто.

Есть еще варианты, например, внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Что частенько приводит к гнойным артритам и, если совсем не повезет, к сепсису. Увы, но с точки зрения гнойной хирургии это далеко не безопасный вид лечения.

В общем, пациенты, длительно получающие стероидные гормоны (глюкокортикоиды), наша обыденность. С одной стороны, с ними масса проблем. Самые частые из них:

• желудочно-кишечные кровотечения;

• гнойно-воспалительные заболевания (пневмонии, пиелонефриты, абсцессы и флегмоны, сепсис и др.);

• декомпенсация диабета;

• переломы костей.