Основы психофармакологии

Лучшие основанные на доказательствах комбинации состоят из добавления лития или вальпроата к ААП (Рисунок 8-12). Хотя литий, ламотриджин, и вальпроаты были доступны для использования в течение длительного времени, существует очень мало контролируемых исследований их совместного использования. Тем не менее, все они имеют разные механизмы действия и клинические профили относительно фаз биполярного расстройства; поэтому может быть полезным использовать в клинической практике такие комбинации, базируясь на оказательной базе как ли-во (литий-вальпроаты), ла-во (ламотриджин-вальпроаты), ла-ли (ламотриджин-литий), или даже тройную комбинацию ла-ли-во (ламотриджин-литий-вальпроаты) (Рисунок 8-12). К сочетанию ламотриджина и вальпроатов необходимо относится с осторожностью с точки зрения последствий лекарственного взаимодействия между ними. Особенно это относится к подъему уровня ламотриджина, а, следовательно, возможного повышенного риска высыпаний, в том числе серьезной сыпи, если дозу ламотриджина не уменьшить наполовину. Карбамазепин, хотя и оказывает выраженную седацию, он обладает меньшим свойством увеличивать вес, чем многие другие агенты, и может сочетаться с ламотриджином, несмотря на относительное отсутствие контролируемых исследований комбинаций карбамазепина с другими агентами. Повышенное внимание относительно того, что карбамазепин является индуктором CYP 3A4, как правило, означает, что его не стоит использовать в сочетании с лекарственными средствами, которые являются субстратами 3А4, такими как определенные ААП, включая луразидон, клозапин, кветиапин, илоперидон и арипипразол (смотрите Рисунки 2-20 и 2-21).

Лами-квель, по-видимому, объединяет два агента с возможно лучшими доказательствами их монотерапии. Ламотриджин сам по себе является “невидимым” подходом к лечению биполярной депрессии, учитывая длительное время титрования (2 месяца или дольше) и латентное начало действия после применения адекватных дозировок (до 3 месяцев). Таким образом, эффективность может оказаться скрытой и подбираться к пациенту в течение 3 или 4 месяцев, а не сразу нормализировать настроение после начала лечения. Вместо добавления АД к ламотриджину, при проявлении неадекватного респонса, или ожидания на протяжении многих месяцев для работы ламотриджина в монотерапии, альтернативный подход будет заключаться в аугментации с помощью кветиапина (комбинация под названием “лами-квель” на Рисунке 8-12) или другого ААП (например, луразидона при биполярной депрессии или инъекций рисперидона-депо, который используется для БАР с быстрой цикличностью). Другие препараты могут быть полезными адъювантами для сопутствующих симптомов, но не стабилизации настроения. В них включаются средства, используемые при злоупотреблении наркотическими веществами (налтрексон, акампросат, варениклин), снижении веса (зонисамид, топирамат), боли, беспокойстве и бессонице (габапентин, прегабалин), ажитации (бензодиазепины) и многие другие.

Армодафинил представляет другую потенциальную альтернативу в комбинации с ААП и/или ламотриджином у пациентов с биполярной депрессией, которые плохо реагируют на другие агенты.

Также экспертами из различных географических регионов, часто используются некоторые более инновационные, или “основанные на превосходстве”, комбинации препаратов (Рисунок 8-12). Они включают Бостонский биполярный напиток (Рисунок 8-12), носящий такое название, поскольку некоторое количество экспертов, в том числе многие обученные или работающие в Бостоне, являются сторонниками того, что никогда не стоит назначать АД пациентам с БАР. Таким образом, “Бостонский биполярный напиток” представляет собой какую-либо комбинацию СН, но без включения АД. Напротив, Калифорнийский коктейль [используемый с осторожностью, в оригинале -California careful cocktail] (Рисунок 8-12), назначается более непринужденными экспертами Калифорнии, давая возможность пациентам “получить право” добавлять антидепрессант к одному или нескольким СН, но осторожно, при исчерпании других возможных вариантов для пациентов с БАР, чья депрессивная фаза не находится в состоянии ремиссии. “Калифорнийский коктейль” содержит один или несколько стабилизаторов настроения, в особенности, из тех, которые обладают высокой эффективностью против маниакальных эпизодов. Наконец, Сияние разума Теннесси (Рисунок 8-12) это еще один экспертный вариант лечения биполярной депрессии. Он используется, когда при назначении АД пациент проявляет, либо активацию побочных эффектов, либо терапевтическую резистентность, или же когда, при прогрессировании состояния, диагноз меняется от униполярной до биполярной депрессии. В этом случае вместо того, чтобы отменить антидепрессант, добавляется ААП.