Основы психофармакологии

Блокировка реконсолидации воспоминаний о страхе является вторым механизмом, который теоретически может представлять терапию для пациентов с тревожными расстройствами. Хотя классически, эмоциональные воспоминания, которые были обусловлены страхами как полагали раньше, остаются навсегда, недавние эксперименты на животных показывают, что эмоциональные воспоминания на самом деле можно ослабить, или даже стереть во время их повторного переживания. Когда страх сначала инициирован первично, то память называется “консолидированной” за счет молекулярного процесса, который, по мнению некоторых, был в сущности постоянным. Подсказки к механизму первоначальной консолидации страха, обусловленного наблюдениями, что и ß-блокаторы, и опиоиды могут потенциально смягчить возникновение первоначальной травматической памяти, даже у людей, и некоторые исследования показывают, что эти агенты потенциально могут снизить шансы получения ПТСР после подобной травмы (Рисунок 9-32). Кроме того, как только эмоциональные воспоминания были объединены в состояние страха, эксперименты на животных теперь показывают, что они не обязательно постоянны, но могут изменяться при их восстановлении. Реконсолидация состояния, при которой реактивация памяти консолидированного страха делает его лабильным и требует синтеза белка для сохранения целостности памяти. Бета-блокаторы нарушают реконсолидацию воспоминаний о страхе, а также его формирование (Рисунок 9-32). Проводятся исследования в попытке определить, как использовать психотерапию, чтобы спровоцировать эмоциональные воспоминания и реактивировать их, производя состояние, в котором фармакологический агент может нарушить реконсолидацию этих эмоциональных воспоминаний и тем самым облегчить симптомы тревоги. Это ранние времена с точки зрения применения этой концепции в клинических условиях, но данное понятие поддерживает развивающуюся идею о том, что психотерапия и психофармакология могут быть синергическими. Нужно еще освоить много понятий, как использовать этот теоретический синергизм.

Лечение подтипов ТР

Г енерализированное тревожное расстройство

Лечение генерализованного тревожного расстройства (ГТР) сильно пересекается с терапией других тревожных расстройств и депрессии (Рисунок 9-33). Лечение первой линии включает СИОЗС и СИОЗСиН, бензодиазепины, буспирон, и а₂5-лиганды, такие как прегабалин и габапентин. Некоторые клиницисты назначающие препараты не хотят давать бензодиазепины при тревожных расстройствах вообще и при ГТР, в частности, из-за долгосрочного характера ГТР и возможности зависимости, злоупотребления и СО связанных с приемом бензодиазепинов.

Несмотря на то, что не рекомендуется давать бензодиазепины пациенту с ГТР, который злоупотребляет другими веществами, особенно алкоголем, данные препараты могут быть полезны при инициации СИОЗС или СИОЗСиН, поскольку эти серотонинергические агенты часто активируют тревогу, трудно переносятся на ранней стадии титрования и обладают задержкой начала действия. а₂5-лиганды являются хорошей альтернативой бензодиазепинов у некоторых пациентов. Как бензодиазепины, так и а₂5-лиганды могут играть определенную роль у некоторых пациентов в качестве аугментаторов, особенно при инициировании лечения другими агентами, которые могут работать медленнее или даже активируют тревогу. У других пациентов, которые испытали только частичное облегчение симптомов, бензодиазепины могут быть полезны в качестве “дополнения” СИОЗС или СИОЗСиН для пациентов. Бензодиазепины также полезны при эпизодическом использовании, когда наблюдается всплеск симптомов и требуется немедленно облегчение.

Следует отметить, что ремиссия всех симптомов у пациентов с ГТР, которые принимают СИОЗС или СИОЗСиН может происходить медленнее, чем при депрессии и откладываться на 6 месяцев или дольше. Если пациент плохо себя чувствует от нескольких недель до нескольких месяцев лечения, может потребоваться переключение на другой СИОЗС/СИОЗСиН или буспирон, а также аугментация с помощью бензодиазепинов или а₂5-лигандов. Неспособность дать ответ на лечение первой линии может привести к пробе седативных антидепрессантов, таких как миртазапин, тразодон или ТЦА или даже успокаивающих антигистаминов, таких как гидроксизин. Хотя он и недостаточно изучен, СПАОЗС вилазодон должен теоретически представлять эффективность при ГТР и может рассматриваться агент второй линии. Адъюнктивные процедуры, которые могут быть добавлены к терапии первой или второй линии для ГТР включают снотворные средства для продолжающейся бессонницы, ААП при тяжелых, упорных и выводящих из строя симптомов, не реагирующих на агрессивное лечение, а также когнитивная поведенческая психотерапия. Старомодное лечение беспокойства, такое как барбитураты и мепробамат сегодня не считаются подходящим, учитывая другие варианты, показанные на Рисунке 9-33.

Паническое расстройство