Патофизиология. Том 2

механизмы, важнейшим из которых является активация симпатоадреналовой системы и

РААС. Говоря об активации симпатоадреналовой системы у пациентов с хронической

сердечной недостаточностью, нельзя не указать, что у большинства из них уровень

катехоламинов в крови и моче находится в пределах нормы. Этим хроническая сердечная

недостаточность отличается от острой сердечной недостаточности.

Механизмы декомпенсации сердечной недостаточности

Параллельно с интра- и экстракардиальными компенсаторными изменениями, которые

развиваются при сердечной недостаточности, появляются и постепенно прогрессируют

повреждения сердечной мышцы, приводящие к снижению ее сократительной способности. На

определенной стадии процесса такие явления могут быть обратимыми. При продолжении или

усилении действия причинного фактора, вызвавшего сердечную недостаточность, а также при

срыве механизмов компенсации развиваются необратимые диффузные изменения миокарда с

характерной клинической картиной декомпенсированной сердечной недостаточности.

Патогенез сердечной недостаточности представляется следующим образом.

Многочисленный ряд примеров патологии сер-

дечной деятельности (кардиомиопатии, нарушения коронарной перфузии и др.)

индуцирует кислородное голодание миокарда. Известно, что в условиях нормального

кровоснабжения важным энергетическим субстратом для сердечной мышцы являются

свободные жирные кислоты, глюкоза и молочная кислота. Гипоксия приводит к

нарушению процессов аэробного окисления субстратов в цикле Кребса, к угнетению

окисления НАДН в дыхательной цепи митохондрий. Все это способствует накоплению

недоокисленных продуктов метаболизма свободных жирных кислот и глюкозы (ацил-

КоА, лактат). Усиленное образование ацил-КоА в кардиомиоцитах негативно сказывается

на энергетическом метаболизме клетки. Дело в том, что ацил-КоА является ингибитором

аденилаттранслоказы - фермента, который осуществляет транспорт АТФ из митохондрий

в саркоплазму. Аккумуляция ацил-КоА приводит к нарушению этого транспорта,

усугубляя энергетический дефицит в клетке.

Единственным источником энергии для кардиомиоцитов становится анаэробный гликолиз, интенсивность которого в условиях гипоксии резко возрастает. Однако «коэффициент полезного

действия» анаэробного гликолиза по сравнению с эффективностью энергопродукции в цикле

Кребса намного ниже. В силу этого анаэробный гликолиз не в состоянии полностью возместить

энергетические потребности клетки. Так, при анаэробном расщеплении одной молекулы глюкозы

образуются всего две молекулы АТФ, в то время как при окислении глюкозы до углекислого газа и

воды - 32 молекулы АТФ. Нехватка высокоэнергетических фосфатов (АТФ и креатинфосфата) приводит к нарушению энергозависимого процесса удаления ионов кальция из саркоплазмы

кардиомиоцитов и возникновению кальциевой перегрузки миокарда.

В норме увеличение концентрации Ca2+ в кардиомиоцитах вызывает образование

мостиков между цепочками актина и миозина, что является основой сокращения клеток.

Вслед за этим происходит удаление избытка ионов кальция из саркоплазмы и развитие

диастолы. Кальциевая перегрузка клеток миокарда при его ишемии ведет к остановке

процесса сокращения - расслабления в стадии систолы, формируется контрактура

миокарда - состояние, при котором кардиомиоциты перестают расслабляться. Возникшая

зона асистолии характеризуется повышенным тканевым напряжением, что ведет к

сдавлению коронарных сосудов и связанному с этим усугублению дефицита коронарного

кровотока.

Ионы Са активируют фосфолипазу А2, которая катализирует расщепление фосфолипидов.

В результате этого образуются одна молекула свободной жирной кислоты и одна

молекула лизофосфатида. Свободные жирные кислоты обладают детергентоподобным

действием и в случае избыточного их накопления в миокарде могут повреждать мембраны

кардиомиоцитов. Еще более выраженный кардиотоксический эффект оказывают

лизофосфатиды. Особенно токсичен лизофосфатидилхолин, который может

провоцировать аритмии. В настоящее время роль свободных жирных кислот и

лизофосфатидов в патогенезе ишемического повреждения сердца никем не оспаривается, однако молекулярная природа необратимого повреждения кардиомиоцитов не сводится

только к накоплению этих веществ в клетках сердечной мышцы. Кардиотоксическими

свойствами могут обладать и другие продукты метаболизма, например активные формы

кислорода (АФК).

К АФК относятся супероксидный радикал (O *-

*-

2 ) и гидроксильный радикал O2 , которые

обладают высокой окислительной активностью. Источником АФК в кардиомиоцитах

является дыхательная цепь митохондрий и прежде всего цитохромы, которые в условиях

гипоксии переходят в восстановленное состояние и могут быть донорами электронов,

«передавая» их молекулам кислорода с образованием не молекулы воды, как это

происходит в норме, а супероксидного радикала (O *-

2 ). Кроме того, образование свободных

радикалов катализируется ионами металлов с переменной валентностью (прежде всего ионами