Патофизиология. Том 2

железа), которые всегда присутствуют в клетке. АФК взаимодействуют с молекулами белков и

полиненасыщенных жирных кислот, превращая их в свободные радикалы. Вновь образованные

радикалы могут, в свою очередь, взаимодействовать с другими молекулами белков и жирных

кислот, индуцируя дальнейшее образование свободных радикалов. Таким образом, реакция

может принимать цепной и разветвленный характер. Если пероксидации подвергаются белки

ионных каналов, то происходит нарушение процессов ионного транспорта. Если гидроперекиси

образуются из молекул ферментов, последние теряют свою каталитическую активность.

Образование гидроперекисей полиненасыщенных жирных кислот, входящих в

молекулярную структуру мембранных фосфолипидов, способствует изменению

биологических свойств мембран. В отличие от жирных кислот гидроперекиси являются

водорастворимыми веществами, и появление их в структуре гидрофобного

фосфолипидного матрикса клеточных мембран приводит к формированию пор,

пропускающих ионы и молекулы воды. Кроме того, изменяется активность

мембраносвязанных ферментов.

Процесс возникновения гидроперекисей жирных кислот является одним из звеньев

перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое включает в себя свободнорадикальное

образование альдегидов и кетонов - продуктов ПОЛ. Согласно концепции Ф.З. Меерсона, продукты ПОЛ обладают кардиотоксическими свойствами, их накопление в клетке

приводит к повреждению сарколеммы, а также лизосомальных и митохондриальных

мембран. На заключительном этапе повреждения, предшествующем гибели клеток, особая

роль отводится активации протеолитических ферментов. Обычно эти энзимы находятся в

цитоплазме кардиомиоцитов в неактивном состоянии или локализованы внутри лизосом, мембраны которых изолируют их от структурных элементов клетки. В связи с этим в

норме протеазы не оказывают цитотоксического действия. В условиях ишемии перегрузка

кардиомиоцитов ионами кальция и закисление цитоплазмы за счет накопления лактата

приводят к активации внутриклеточных протеаз. Кроме того, повышение проницаемости

лизосомальных мембран под действием фосфолипаз и продуктов ПОЛ способствует

выходу активных протеолитических ферментов в саркоплазму. Конечным звеном этой

патогенетической цепочки является некроз кардиомиоцитов в зоне ишемии и их аутолиз.

Важно отметить, что первыми погибают только те кардиомиоциты, которые отличаются высокой

интенсивностью энергетического метаболизма и соответственно повышенной потребностью в

кислороде. В то же время фибробласты и клетки проводящей системы менее зависимы от

доставки кислорода и сохраняют свою жизнеспособность. Функциональная активность

фибробластов обеспечивает процессы рубцевания.

Клетки проводящей системы, сохраняя жизнеспособность в условиях кислородного

голодания, существенно изменяют свои электрофизиологические характеристики, что

может способствовать возникновению аритмий. В результате повреждения мембран и

снижения образования АТФ изменяется активность К+/ Na+-АТФазы, что сопровождается

усиленным поступлением натрия в кардиомиоциты и выходом из них калия. Это

увеличивает электрическую нестабильность миокарда и способствует развитию аритмий.

Гипоксическая сократительная дисфункция сердца усугубляется нарушением процессов

нейрогуморальной регуляции функционального состояния миокарда. Сердечные боли,

приступы аритмии и другие нарушения являются для организма стрессором, т.е.

воздействием чрезмерной силы, на которое организм, как и на любое стрессорное

воздействие, реагирует активацией симпатоадреналовой системы. При этом происходит

выброс катехоламинов из надпочечников и симпатических нервных терминалей. Однако, как и любой другой компенсаторный процесс, активация симпатоадреналовой системы в

конце концов приобретает негативную окраску. Наступает период декомпенсации.

Схематично последовательность событий представлена на рисунке 15-12.

В настоящее время установлено, что при хронической активации симпатоадреналовой

системы происходят постепенная Са2+- перегрузка кардиомиоцитов и их контрактура, нарушается целостность сарколеммы. При гиперактивации адренергической системы

формируется электрическая нестабильность миокарда. Последняя способствует

возникновению фибрилляции желудочков сердца,

Рис. 15-12.

Роль симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в патогенезе

хронической сердечной недостаточности: ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЧСС -

частота сердечных сокращений

поэтому каждый третий пациент при хронической сердечной недостаточности погибает

внезапно, иногда сердечная смерть наступает на фоне внешнего благополучия и

положительной клинической динамики.

Адренергическая тахикардия сопровождается повышением потребности миокарда в

кислороде, что наряду с Са2+-перегрузкой еще больше усугубляет энергетический

дефицит в клетках миокарда. Включается защитно-приспособительный механизм,

получивший название гибернации (спячки) кардиомиоцитов. Часть клеток перестает

сокращаться и отвечать на внешние стимулы, потребляя при этом минимум энергии и